1、第四节 上消化道大出血 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。而上消化道大出血是指数小时内失血量超过100ml或占循环血容量的20%，主要表现为呕血和/或黑便。一、病因和发病机制一、病因和发病机制 上消化道大量出血临床常见有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃粘膜损害及胃癌，少见病因有食道炎、胃炎、血液病及尿毒症等。1、食管、空肠疾病。反流性食管炎、食管癌、食管贲门黏膜撕裂综合征等 2.胃十二指肠病变 胃血管异常 胃黏膜下恒径动脉破裂 Dieulafoy病、动静脉畸形，胃其他肿瘤如息肉、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、壶腹周围癌
2、,钩虫病等 2、门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂：肝硬化；门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受压。3、上胃肠道邻近器官或组织病变：如胆道出血 胰腺癌累及十二指肠、主动脉瘤、肝、脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠 4、全身性疾病：（1）血管性疾病 过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症 （2）血液病（3）尿毒症（4）结缔组织病：SLE等 （5）急性感染 如流行性出血热（6）应急性溃疡 二、临床表现 病变的性质 出血的部位 出血量与速度 一、呕血与黑便 幽门以上 兼有呕血和黑便 出血量小速度慢 可仅黑便 幽门以下 仅表现黑便 出血量大速度快 可有呕血 呕血的颜色 咖啡色 鲜红色伴血块 黑便颜色 柏油样
3、暗红色 二、失血性周围循环衰竭 休克征象 三、血象变化 出血早期 血液浓缩现象 3-4小时后 贫血 网织红细胞增高 白细胞计数增高 四、发热 T38.50C 3-5天 五、氮质血症 BUN 肠源性氮质血症 24-48h达高峰 6.7 mmol/L 超过3-4天 提示上消化道出血继续 在血容量已补足 尿量仍少 应考虑肾功能衰竭（肾前性）出出 血血 量量 的的 估估 计计 出 血 量 的 估 计 粪便潜血试验 阳性 5-10ml/日出血量 黑 便 50-100 ml/日出血量 呕 血 250-300 ml胃内积血 上消化道出血程度参考表 轻度 中度 重度 失血量 400-500 ml 1000 m
4、l 血 压 基本正常 下降 收缩压低于80mmHg 脉 搏 正常 100次/分左右 120次/分 Hb 无变化 7-10g/L 7g/L 症 状 无全身症状 头昏心悸乏力 休克的临床表现 等全身症状 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 1.反复呕血和黑便次数增多 性状变稀 颜色变鲜红或暗红色 肠鸣音亢进 2.经快速补液输血 周围循环衰竭仍未见明显改善 或好转后有恶化 3.红细胞计数 血红蛋白浓度 网织红细胞计数 4.补液尿量足够的情况下 BUN持续或再次升高 出血的病因诊断出血的病因诊断 1.病史 症状与体征 溃疡病史 肝硬化病史 急性胃黏膜病变 饮酒或服药史 2.实验室检查 血常规 大便潜
5、血 肝功能 肾功能 3.急诊内窥镜检查 出血后24-48h进行 检查前先纠正休克、补充血容量、改善贫血 胃内积血可下胃管生理盐水灌洗以免影响观察 胃镜下止血 4.X线钡餐检查 应在出血停止 病情稳定下进行 尤其对十二指肠降段以下部位病变有诊断意义 5.选择性腹腔动脉造影 原因不明的上消化道出血包括镜检失败不能确诊者 慢性复发性或隐原性出血 常是一些少见病 如血管异常 憩室炎 造影的同时可给予介入止血治疗 6.其他 放射性核素99m锝标记红细胞扫描、小肠镜、吞线试验等 四、治疗要点（一）一般抢救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅。（二）积极补充血容量：保持血红蛋白在90100g/L为佳。（三）止血措
6、施：1、药物治疗：胃内贯注去甲肾上腺素；血管加压素静脉滴注；H2受体阻断剂或质子泵抑制剂；生长抑素。2、三腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。3、内镜直视下止血：喷洒药物；注射硬化剂止血；高频电凝或光凝或微波止血等。（四）手术治疗 食管胃底静脉破裂大出血的止血措施食管胃底静脉破裂大出血的止血措施 1.药物止血 血管加压素 垂体后叶素 50U+酚妥拉明 20mg+5%G.S 40ml/iv 持续静脉滴注 0.2-0.4U/min 也可舌下含服硝酸甘油0.6mg 1次/30min 副作用 腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、或心肌梗死。生长抑素14肽 首剂250g/v 缓慢注射 250
7、g/h持续静脉滴注 生长抑素8肽 首剂100g/v 缓慢注射 25-50g/h持续静脉滴注 2.气囊压迫止血 三腔二囊管：胃囊压50-70mmHg 食管囊内压35-45mmHg 持续压迫时间24h 缺点 痛苦较大 并发症多（吸入性肺炎 窒息 食管炎 食管黏膜坏死、心律失常）3.内镜治疗 内镜下硬化剂注射 皮圈套扎 并发症 局部溃疡、再出血、穿孔、瘢痕狭窄等 4.外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术 非静脉曲张破裂出血的止血措施非静脉曲张破裂出血的止血措施 1.抑制胃酸的分泌 质子泵抑制剂 H2受体拮抗剂 宜静脉给药 2.内镜治疗 激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法 注射疗法 简便易行 注射药物有肾上腺素、生理盐水、组织胶或硬化剂 3.手术止血 4.介入治疗 血管栓塞 或垂体后叶素由导管泵入 五、护理评估（一）护理病史：1、详细询问呕血、黑便情况；2、伴随症状及出血诱因；3、既往病史；4、心理社会资料；（二）身体评估：1、生命体征；2、精神和意识状态；3、皮肤和甲床颜色；（三）有关检查 六、主要护理问题 1、组织灌注量改变 2、恐惧 3、潜在并发症：休克 4、活动无耐力 5、有窒息的危险 6、知识缺乏 七、护理措施 1、心理护理 2、休息与体位 3、治疗护理 4、密切观察病情 5、三腔管的护理：插管前准备；留置期间观察护理；止血后拔管护理。6、饮食护理 7、健康教育指导
