1、潍坊社区卫生服务中心 慢性病防控简介 傅弦琴傅弦琴 2014年9月25日 2/43 简介提纲 潍坊街道概况及中心现状 近年来主要慢性病流行现状和变化趋势 上海市浦东新区慢性病防控相关要求 潍坊社区卫生服务中心慢性病防控模式及探索 3/43 潍坊街道概况及中心现状 潍坊社区卫生服务中心，地处浦东陆家嘴区域，隶属潍坊街道，辖区3.89平方公里，常住人口12.3万。60岁以上的老人约占23。4/43 2013年,门诊人次约53万，老年护理床位105张，家庭病床数421张。中心下设5个站点，共有在岗职工162人，其中医技人员有137人，医技人员中高级职称占53%，全科医师31名。竹园团队竹园团队 东南
2、团队东南团队 东明团队东明团队 药剂药剂 检验检验 心电心电B B超超 放射放射 一村团队一村团队 基本医疗和 公共卫生服务 朱家滩团队朱家滩团队 后勤后勤 保障保障 潍坊街道概况及中心现状 5/43 慢性病流行现状和变化趋势 2010年上海市慢病危险因素监测显示,15岁以上高血压患病率为23.6%,糖尿病患病率为9.4%。潍坊街道户籍及常住人口约12.3万人，其中户籍9.1万。辖区内高血压患者约2.1万人，糖尿病患者约7500人。高血压、糖尿病患病率逐年升高、发病年龄呈现年轻化趋势。高血压、糖尿病危险因素控制不良。6/43 浦东新区慢性病防控相关要求 心脑血管条线35岁首诊测压率90%；心脑
3、血管疾病发病、死亡报告率100%；高血压患者建卡率60%，规范管理率90%，血压控制率40%；高血压高危人群管理人数管理350人。糖尿病条线糖尿病患者建卡率60%，规范管理率90%，血糖控制率50%；每年高危人群筛查不少于150人。7/43 慢性病防控流程图 8/43 高血压管理步骤 第一步第一步:发现高血压病人发现高血压病人 第二步第二步:根据病人血压水平进行分级根据病人血压水平进行分级 第三步第三步:再结合患者所具有危险因素、再结合患者所具有危险因素、靶器官损害、临床症状等因素数量进靶器官损害、临床症状等因素数量进行危险分层行危险分层 第四步：第四步：根据患者危险分层情况初次根据患者危险分
4、层情况初次定组定组 第五步：第五步：根据全年管理效果，进行定根据全年管理效果，进行定转组转组 确认患者高血压、建卡确认患者高血压、建卡 确定患者血压级别确定患者血压级别 确定患者危险层次确定患者危险层次 初次定患者管理组别初次定患者管理组别+血压高低水平血压高低水平 +危险因素数量危险因素数量 +全年管理效果全年管理效果 定期转组定期转组 9/43 血压分级的标准 1 1级高血压：级高血压：140140-159/90159/90-99mmHg99mmHg 2 2级高血压：级高血压：160160-179/100179/100-109mmHg109mmHg 3 3级高血压：级高血压：180180/
5、110mmHg110mmHg （血压分级按收缩压和舒张压两者中取其高者定级）（血压分级按收缩压和舒张压两者中取其高者定级）10/43 危险因素、靶器官损害及并存临床症状 危险因素 1、年龄：男性55岁；女性65岁 2、吸烟 3、糖尿病 4、高脂血症（总胆固醇5.72mmolL（220mg/dl）5、家族史 靶器官损害 1、左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）2、蛋白尿和或血浆肌酐浓度轻度升高 106177molL（1.22.0mg/dl）3、动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）4、视网膜普遍或灶性动脉狭窄 并存的临床症状 1、脑血管疾病（缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIA）2、心脏疾
6、病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭）3、肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭（血肌酐浓度177molL或2.0mg/dl）4、血管疾病（夹层动脉瘤、症状性动脉疾病）5、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）11/43 高血压危险分层 危险因素和病史 血压（mmHg）1级 SBP140159或DBP9099 2级 SBP160179或DBP100109 3级 SBP180或 DBP110 无危险因素 低危 中危 高危 12个危险因素 中危 中危 很高危 3个危险因素 或 靶器官损害 或 有 糖尿病 高危 高危 很高危 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 12/43 初
7、次定组 新发患者在纳入管理的第一年，根据临床评价确定新发患者在纳入管理的第一年，根据临床评价确定高血压危险层次。高血压危险层次。A A、高危层和很高危层患者纳入一组管理；高危层和很高危层患者纳入一组管理；B B、中危层患者纳入二组管理；中危层患者纳入二组管理；C C、低危层患者纳入三组管理。低危层患者纳入三组管理。13/43 高血压规范管理要求 一组（重点组）每月随访一次，记录患者血压、并发症情况及用药情况，给与合理的健康指导。二组（控制组）每季度随访一次，记录患者血压及用药情况，给与合理的健康指导。发现并发症及时进行不定期转组。三组（好转组）每季度随访一次（2013年起），记录患者血压及用药
8、情况。给与合理的健康指导，建议病人加入社区自我管理小组。14/43 管理效果评估 个体指标：个体指标：优良：全年有四分之三以上时间血压记录在优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg140/90mmHg以下以下 尚可：全年有二分之一以上时间内（但少于全年四尚可：全年有二分之一以上时间内（但少于全年四分之三的时间）的血压记录在分之三的时间）的血压记录在140/90mmHg140/90mmHg以下以下 不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg140/90mmHg以上以上 15/43 年终高血压管理分组表 高危、很高危层 中
9、危层 低危层 控制优良 控制尚可 控制不良 控制优良 控制尚可 控制不良 控制优良 控制尚可 控制不良 一组 二组 三组 16/43 高血压管理实例1 17/43 实例分析1 患者血压150/90mmHg，根据血压分级标准，为一级高血压。性别女，年龄72周岁，无吸烟饮酒史，无家族史，故危险因素只有年龄因素。无心脑血管疾病和靶器官损坏。综合以上因素，患者危险分层为中危层，初次定组为二组。根据随访原则，每季度随访一次，记录患者血压和用药等情况，定期进行转组。18/43 高血压管理实例2 19/43 实例分析2 患者血压180/100mmHg，根据血压分级标准，为三级高血压。性别男，年龄62周岁，吸
10、烟饮酒，无高血压家族史，故危险因素有年龄、吸烟。并发症为脑梗死。综合以上因素，患者危险分层为很高危层，初次定组为一组。根据随访原则，每月随访一次，记录患者血压和用药等情况，如果血压控制不良或有其他症状，应及时转诊。20/43 高血压管理实例3 21/43 实例分析3 患者测得血压140/90mmHg，为一级高血压。无疾病危险因素。综合以上因素，患者危险分层为低危层，初次定组为三组。根据随访原则，每季度随访一次，根据患者自身情况，可给予针对性的健康教育，建议加入健康自我管理小组。若血压不稳定，应及时就诊，加强随访。22/43 高血压自我管理小组 23/43 高血压管理效果评估 考核指标考核指标:
11、(1)(1)随访率：随访随访率：随访1 1次以上患者人数次以上患者人数/社区建卡总人数社区建卡总人数*100%100%（90%90%）(2)(2)规范管理率：规范随访人数规范管理率：规范随访人数/管理满管理满1 1年患者总数年患者总数*100%*100%（90%90%）(3)(3)控制率：指血压控制效果为“优良”及“尚可”的随访人次控制率：指血压控制效果为“优良”及“尚可”的随访人次数数/随访总人次数随访总人次数*100%*100%（40%40%）(4)(4)建卡率：也叫管理覆盖率，即社区建卡人数建卡率：也叫管理覆盖率，即社区建卡人数/社区高血压患社区高血压患者总人数者总人数*100%*100
12、%（60%60%）24/43 糖尿病管理流程图 辖区内户籍及常住居民 已确诊的糖尿病患者 登记并纳入规范化管理 未被诊断为糖尿病的居民 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）糖尿病高危人群 每季度随访一次，并开展健康教育工作。记录血压、血糖、服药情况等。统计相关数据、制作报表定期上交。25/43 糖尿病的诊断标准 符合以下任何一个条件的人，可以诊断为糖尿病：符合以下任何一个条件的人，可以诊断为糖尿病：有糖尿病症状者（三多一少：多饮、多尿、多食、消有糖尿病症状者（三多一少：多饮、多尿、多食、消瘦），同时任意时间血浆葡萄糖水平瘦），同时任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)11.1
13、mmol/L(200mg/dl)。空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG）7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)。口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）2 2小时血浆葡萄糖水小时血浆葡萄糖水平平11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)。26/43 糖尿病高危人群诊断标准 年龄45周岁，且常年不参加体力活动者；体重指数(BMI)24；以往有轻度血糖升高【IGT（糖耐量受损）或IFG（空腹血糖受损）】；有糖尿病家族史（双亲或同胞患糖尿病）；高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三脂症；高血压和/或心脑血管疾病者
14、；年龄30周岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史者，曾有分娩大婴儿（出生体重4kg），有不能解释的滞产者，有多囊卵巢综合征的妇女；使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等。27/43 糖尿病患者的管理 一、管理原则 （一）根据患者病情、个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划；（二）采取非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测等综合性措施；（三）开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力；（四）及时发现问题，并采取适当的干预措施；（五）结合患者日常自我管理，组成连续、动态的管理。28/43 糖尿病患者的管理 二、随访管理级别（一）常规管理 1.常规管理的对象（1）血糖水平比较稳定的患者
15、；（2）无并发症或并发症稳定的患者；（3）不愿意参加强化管理的患者。2.常规管理内容（1）要求随访每年至少4次；（2）教育患者规范性服用药物；（3）向患者强调非药物治疗的重要性（4）为每位参与管理的患者填写基本情况表（1张/年）和随访表（1张/季度）。（5）按常规管理的要求建议患者做相应的检查。29/43 糖尿病患者的管理 （二）强化管理 1.强化管理的对象（1）血糖控制情况差，已有早期并发症的患者；（2）自我管理能力差的患者；（3）其他特殊情况（妊娠期，围手术期，1型糖尿病等）（4）治疗上有积极要求，相对年轻病程短的患者。2.强化管理内容 管理内容同常规管理，但随访频次每年至少10次；同时按
16、强化管理的要求建议患者做相应的检查。30/43 糖尿病患者的管理 三、档案管理 社区卫生服务机构对确诊为糖尿病的患者建立糖尿病专档，进行管理。档案内容包括：糖尿病患者基本情况表、糖尿病患者随访记录表、患者自我管理情况表）、糖尿病患者转诊记录表（如需要）、相关检查结果等。四、糖尿病患者的信息管理 （一）报告：对收集的糖尿病患者信息进行统计分析，按要求完成本规范所附的统计报表和其他统计报表，并按时上报至报表所规定的机构。（二）资料存档：将原始报告资料、月报、季报及分析报告等按年度存档，并实行档案规范化管理。31/43 糖尿病患者的转诊 符合下列情况之一的糖尿病患者，及时转到二级以上医院治疗：一、妊娠和哺乳期妇女；二、规律药物治疗复诊两次，血糖控制不满意；三、血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；四、血糖波动很大，临床处理困难者；在随访过程中出现新的靶器官损害。如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压、视力模糊。五、下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感
