1、危重症患者评估危重症患者评估 急诊救治中心 吕海燕 教学目标教学目标 阐述持续和系统评估危重病人及其家属的重要阐述持续和系统评估危重病人及其家属的重要性性 掌握不同阶段危重病人的评估原则掌握不同阶段危重病人的评估原则 入院前评估入院前评估 入院快速评估入院快速评估 全身系统评估全身系统评估 持续评估持续评估 描述对病情变化的评估描述对病情变化的评估 危重病人评估的标准方法危重病人评估的标准方法 从头到脚法从头到脚法 HeadHead-toto-toe approachtoe approach 系统法系统法 Systems approachSystems approach 危重病人评估的阶段危重
2、病人评估的阶段 入院前入院前 入院时入院时 综合综合 持续持续 入院前评估入院前评估 病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等已完成的化验或检查等 标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；ECGECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历手套；清洁用物；护理病历 危重病
3、患者转运途中监护危重病患者转运途中监护 原则：原则：需要持续监护或治疗的重症监护病人需要持续监护或治疗的重症监护病人 及及需要诊断性检查或治疗需要诊断性检查或治疗 禁止转运的情况：禁止转运的情况：心跳、呼吸停止心跳、呼吸停止 有紧急插管指征但未插管有紧急插管指征但未插管 血流动力学极不稳定，但未使用药物血流动力学极不稳定，但未使用药物 院内转运能增加监护病人的并院内转运能增加监护病人的并发症发症 神经系统：神经系统：ICPICP增高、脑缺氧增高、脑缺氧 呼吸系统：过度通气、低通气、气道阻呼吸系统：过度通气、低通气、气道阻塞、误吸、气胸、血气改变塞、误吸、气胸、血气改变 心血管系统：血压升高或下
4、降、心律失心血管系统：血压升高或下降、心律失常、心肌缺血常、心肌缺血 胃肠系统：恶心、呕吐胃肠系统：恶心、呕吐 转运病人的程序转运病人的程序 决定：转运前评估、转运前准备、焦虑决定：转运前评估、转运前准备、焦虑和疼痛的评估与处理和疼痛的评估与处理 计划：与接收部门的联系、选择转运仪计划：与接收部门的联系、选择转运仪器、选择合适运送人员、选择特殊仪器器、选择合适运送人员、选择特殊仪器或药物、充分估计途中可能的并发症或药物、充分估计途中可能的并发症 实施：转运前确认、转运途中监测实施：转运前确认、转运途中监测 转运中注意事项转运中注意事项 解释，焦虑与疼痛的处理解释，焦虑与疼痛的处理 气道管理气道
5、管理 颈椎固定颈椎固定 清理呼吸道清理呼吸道 纠正异常纠正异常ABGABG，处理气胸，处理气胸 失血病人两路静脉，备血先提失血病人两路静脉，备血先提 微泵用药要充分微泵用药要充分 有创测压管的管理有创测压管的管理 明显标记血管活性药物明显标记血管活性药物 整床转运整床转运 引流管管理引流管管理(胸管不要夹闭胸管不要夹闭,各类引流管妥善固定各类引流管妥善固定(与病人的双手分与病人的双手分隔隔)生命体征的记录生命体征的记录(每每1515分钟要有记录分钟要有记录)其它安全措施其它安全措施 床栏的使用：所有床栏的使用：所有ICUICU病人均须使用床病人均须使用床栏栏 轮椅病人：不要前倾，须有工作人员陪
6、轮椅病人：不要前倾，须有工作人员陪同同 平车病人：床栏、转运板平车病人：床栏、转运板 轮椅运送安全轮椅运送安全 将轮椅推至病人床旁与床尾平齐，面向床将轮椅推至病人床旁与床尾平齐，面向床头。头。翻起脚踏板 将闸制动 将病人扶入轮椅 站在轮椅背后，用两手臂站在轮椅背后，用两手臂压住椅背，一只脚踏住椅压住椅背，一只脚踏住椅背下面的横挡，以固定轮背下面的横挡，以固定轮椅。椅。翻下脚踏板，让病人双脚置于其上。天冷需用毛毯保暖 在推送过程中注意观察病人情况，下坡应在推送过程中注意观察病人情况，下坡应减速减速 过门槛时，翘起前轮，避免过大的震动。过门槛时，翘起前轮，避免过大的震动。平车运送安全平车运送安全
7、使用转运板 车速适宜车速适宜 上下坡时，患者头部位于高处上下坡时，患者头部位于高处 进出门时，不能用车撞门进出门时，不能用车撞门 入院时快速评估入院时快速评估 遵循遵循A A-B B-C C-D D-E E顺序顺序 一般状况一般状况 A A-气道评估气道评估 B B-呼吸评估呼吸评估 C C-循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估 C C-主诉主诉 D D-药物和诊断性检查药物和诊断性检查 E E-仪器和监测管道仪器和监测管道 一般状况的评估一般状况的评估 病人是否清醒病人是否清醒 是否已连接必要的监护设备（呼吸机、是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪）监护仪）紧急药物是否已使用？紧急药物是
8、否已使用？重要化验有无采集？重要化验有无采集？气道和呼吸的评估气道和呼吸的评估-A A 和和B B 病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用及辅助肌的使用 观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变 有无气道异物梗阻？有无气道异物梗阻？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？听诊两肺呼吸音听诊两肺呼吸音 观察自主呼吸情况观察自主呼吸情况 指脉搏氧饱和度监测指脉搏氧饱和度监测 循环和脑灌注的评估循环和脑灌注
9、的评估-C C 脉搏的评估脉搏的评估 床边监护仪床边监护仪 血压和体温血压和体温 皮肤颜色和毛细血管充盈皮肤颜色和毛细血管充盈 病人是否清醒？病人是否清醒？病人的反应病人的反应:”请将手放至胸前请将手放至胸前”主诉主诉-C C 关注出现致命症状的脏器关注出现致命症状的脏器 关注伴随症状关注伴随症状 体检体检 判断入院可能原因判断入院可能原因 药物和诊断性检查药物和诊断性检查-D D 尽快建立静脉通路尽快建立静脉通路 开始记录出入量开始记录出入量 如果已用药，检查药物剂量和输注速度如果已用药，检查药物剂量和输注速度 重要化验标本和检查：电解质、快速血重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、
10、凝血化验、血气分析、胸糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、片、CTCT 快速回顾化验和检查结果，找出异常结快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告果或与潜在并发症有关的报告 仪器和监测管道仪器和监测管道-E E 快速评估各类管道的部位和是否通畅快速评估各类管道的部位和是否通畅 观察引流量、颜色和气味观察引流量、颜色和气味 确定所有仪器在工作状态并有标记确定所有仪器在工作状态并有标记 入院时快速评估入院时快速评估 GG-一般状况的评估一般状况的评估 是否清醒？是否清醒？A A-气道评估气道评估 是否通畅？人工气道的位置是否通畅？人工气道的位置 B B-呼吸评估呼吸评估 呼吸
11、深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况 C C-循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估 EKGEKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应应 C C-主诉主诉 关注相关系统；关注伴随症状关注相关系统；关注伴随症状 D D-药物和诊断性检查药物和诊断性检查 入院前用药；现用药；化验和检查结果入院前用药；现用药；化验和检查结果 E E-仪器和监测管道仪器和监测管道 各类管道是否通畅？是否有明显标记各类管道是否通畅？是否有明显标记 入院后综合评估入院后综合评估 获得病人基础资料获得病人
12、基础资料 了解病人发病前病史了解病人发病前病史 评估病情危重程度评估病情危重程度 过去史过去史 神经系统神经系统：是否有抽搐史？晕厥或黑蒙史？有无肢体麻木、刺痛或无力史？有无发生过听力、视力或语言障碍？心血管系统心血管系统：有无心绞痛或心梗史？是否经常乏力？有过脉搏不齐吗？有无高血压？有无安装起博器或ICD？呼吸系统呼吸系统：是否有呼吸困难史？呼吸时有无疼痛？经常咳嗽吗？有无咳痰？有无暴露在有害工作环境史？肾脏系统肾脏系统：排尿次数有无改变？排尿时有无伴随疼痛、异常分泌物或者存在排尿困难？有无尿中带血？胃肠系统胃肠系统：最近有无体重增加或减少？有无食欲改变？有无恶心呕吐？有无排便规律改变？有无
13、便中带血？内分泌、血液和免疫系统内分泌、血液和免疫系统：有无出血不止现象？是否有慢性感染？有无交流障碍（耳聋、视力障碍、语言不通）？文化程度怎样？是否能够清楚获得护士提供的资料？通常对付压力或疼痛的方法？最亲近的人是谁？是否有重大疾病史？家属的反应？社会史社会史/家族史家族史 年龄，性别年龄，性别 身高，体重身高，体重 学历，职业学历，职业 婚姻状况婚姻状况 最亲近的人最亲近的人 宗教信仰宗教信仰 家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史中风、溃疡史 心理心理-社会评估社会评估 意识状况意识状况 有无交流障碍？有无交流障碍？应付能力？应付能力
14、？对疾病的态度和期望对疾病的态度和期望 对监护室的了解程度对监护室的了解程度 家属需求家属需求 对生活的态度对生活的态度 信念和信仰信念和信仰 关键家属关键家属?各系统体检各系统体检 从头到脚法和系统法相结合从头到脚法和系统法相结合 望、触、叩、听望、触、叩、听 疼痛评估应伴随所有系统的评估疼痛评估应伴随所有系统的评估 与病史采集同时进行与病史采集同时进行 神经系统评估神经系统评估 中枢神经系统评估：中枢神经系统评估：GCSGCS评分；瞳孔评估；评分；瞳孔评估；肢体运动评估；神经反射（吞咽反射、角膜反肢体运动评估；神经反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征）射、巴氏征）疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏
15、疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏 评估颅神经受损情况：脊柱损伤评估颅神经受损情况：脊柱损伤-评估感觉平评估感觉平面；面；化验：血尿电解质、渗透压；尿比重；药物或化验：血尿电解质、渗透压；尿比重；药物或酒精浓度酒精浓度 有颅内压监测者观察波形和引流性质有颅内压监测者观察波形和引流性质 呼吸形态观察呼吸形态观察 神经系统评估神经系统评估GCSGCS评分评分 GCSGCS评分注意点：评分注意点：1.1.应记录最好的评分应记录最好的评分 2.2.总分总分3 3-1515分，如前后评分变化大于分，如前后评分变化大于2 2分，应引起重视分，应引起重视 3.3.语言反应定向力的评估分语言反应定向力的评估分3
16、3方面方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年时间：能说出今年是几几年 4.4.疼痛刺激的方法：中枢：疼痛刺激的方法：中枢：挤捏斜方肌挤捏斜方肌 压迫上眼眶压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨以指关节摩擦胸骨 外周：外周：压迫甲床（适用于评估偏瘫）压迫甲床（适用于评估偏瘫）注意：疼痛刺激应持续注意：疼痛刺激应持续2020-3030秒秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法 心血管系统心血管系统 血压、心率、心律血压、心率、心律 ECGECG监测：观察监测：观察STST段、段、QTQT、PRPR、QRSQRS 观察脉压差变化。如果两侧肢体血压相差超过观察脉压差变化。如果两侧肢体血压相差超过1010-1515 mmHgmmHg，使用同一侧肢体，使用同一侧肢体 观察皮肤颜色和温度，关注口唇、黏膜和末梢肢体；观察皮肤颜色和温度，关注口
