1、 编号-健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 建档单位： 责任医生： 建档日期： 年 月 日附表1个人基本信息表姓名： 编号-性 别1男 2女 年龄现在存在的疾病或症状1无 2有： 过 敏 史1无 2有： 既往疾病史1无 2有： 家族疾病史1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史1无 2有：疾病名称 一般情况身高： cm 体重： kg 血压： mmhg内科体检发育营养肺 脏桶状胸：1否 2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/
2、分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 医生签名五官科口 腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见鼻鼻及鼻窦疾病:医生签名外科查体皮 肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋 巴 结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 四 肢肌力及肌张力 1正常 2不正常 脊柱关
3、节 医生签名妇科检查 妇 检医生签名辅助检查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 红细胞_/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_大便潜血*1阴性 2阳性 乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾 功 能*Scr umol/L, BUN mmol/L 血 脂*mmol/lCHO , TG , LDL-C ，HDL-C 心 电 图*1正常 2异常 胸部X线片*1正常 2异常 B 超*1正常 2异常 白 带 常 规*1正常
4、 2异常 其他检查结果中医四诊检查舌象舌色舌淡红、舌淡、舌红、舌绛红、舌暗红、舌紫暗、舌边尖红、瘀斑瘀点 苔色苔白、苔黄白相兼、苔黄、苔灰黑苔质苔薄、苔厚、苔腻、苔腐、苔少、苔无、苔剥舌形胖、瘦、齿痕、点刺、裂纹面部色泽面色红黄隐隐明润含蓄、面色白、面色苍白、面色晄白、面色青、面色青黄、面色黄、面色萎黄、面色鲜黄、面色暗黄、面色赤、面色暗红、面色黑、面色黧黑局部特征两颧红、眼眶黑面部光泽有光泽、少光泽、无光泽唇色淡、红、暗红、青紫脉象浮、沉、迟、数、缓、疾、结、代、促、虚、实、弦、紧、滑、涩、平中医体质辨识平和质1是 2基本是 阳虚质1是 2倾向是 气虚质1是 2倾向是 阴虚质1是 2倾向是
5、痰湿质1是 2倾向是 湿热质1是 2倾向是 血瘀质1是 2倾向是 气郁质1是 2倾向是 特秉质1是 2倾向是 综合评估中医体质辨识西医诊断健康咨询与指导中医特色干 预调体法则：具体方法：针刺 灸法 火罐 推拿 帖敷 足疗 蜂疗 熏蒸 刮痧体 检 须 知西医体检须知： 1、体检前一天，请您清淡饮食、勿饮酒、勿劳累、避免剧烈运动、保证充足睡眠。 2、体检当天，请您早晨空腹、禁食、勿饮水、勿服药（如果您是高血压患者可在早晨8点左右服用高血压药物，服药时尽量少饮水），并在受检时告知医生，以便医生检查时作为参考。如果您是糖尿病、冠心病等患者请随身携带常用药，待空腹项目检查完后服药。3、B型超声波检查时需
6、空腹，其中泌尿系超声检查、妇科超声检查要憋尿。 4、请您在尿检时留取中段尿。5、如果您在月经期内请不要留取尿液标本及妇检，您可以月经期后再作检查。 6、如果您需要作妇科检查，检查前请排清小便，再到妇科门诊检查。7、如您体内有金属材料（如铁片、心脏起搏器等），可影响某些部位的检查，请事先告知医生。8、建议您体检时穿宽松衣服，不穿带金属的内衣、不佩戴首饰，以免影响检查。9、如果您正在妊娠期，请不要参加X光检查。中医体检须知：1、体检前请您不要吸烟或饮酒，因为饮酒吸烟对脉象和舌苔均有影响。2、体检前请您不要吃乌梅、葡萄、橘子等食物，这些食物容易造成舌苔假象，影响医生诊断。3、请您不要使用香水等气味浓烈的护肤品，以免影响闻诊的准确性。4、体检前请您不要化妆，化妆品会掩盖本来的肤色，给医生的诊断带来因难，甚至作出错误的判断。5、体检前请您不要进行剧烈运动，以免影响脉象。6、如果您近期服药，请将服药情况告知医生。7、请您认真填写中医体质辨识答题卡，因体质类型是中医调养指导的重要依据。最后请注意：取报告时间：昨完体检七个工作日后回“治未病中心”取报告。 如您有需要咨询请拨打海口市中医医院“治未病中心”电话：0898-36633797
