1、第三章 消化道常见的传染病一、 腹泻的概念腹泻：是指排大便次数多于平时，且粪便量和/或水量增加，粪便稀薄和/或含有异常成分，如未消化的食物、粘液脓血及脱落的肠粘膜等，目前公认的定义是24小时内3次或3次以上的大便性状改变。二、 腹泻的原因非感染性腹泻泛指各种非生物性致病因子引起的腹泻，诸如营养不良性腹泻、功能性腹泻、药物性腹泻、内分泌紊乱性腹泻等。感染性腹泻指由各种生物性致病因子引起的腹泻，而致病性生物因子包括细菌、真菌、病毒及寄生虫。 第一节 感染性腹泻感染性腹泻的病原学:细菌：志贺氏痢疾杆菌、产肠毒大肠杆菌（ETEC）、侵袭性大肠杆菌（EIEC）、致病性大肠杆菌（EPEC）、O1群霍乱弧菌
2、及非O1群霍乱弧菌、空肠弯曲菌、沙门菌（鼠伤寒沙门菌为主）、副溶血弧菌（嗜盐菌）、结肠炎耶尔森菌、亲水气单胞菌、类志贺邻单胞菌、河弧菌、拟态弧菌等病毒：轮状病毒、诺瓦克病毒、嵌杯状病毒、冠状病毒、小圆病毒、星状病毒、肠腺病毒、瘟病毒等寄生虫：阿米巴原虫、兰氏贾第鞭毛虫、结肠小袋纤毛虫、隐孢子虫等说明：1、感染性腹泻是一个统称，其中病原十分明确的有霍乱、细菌性痢疾、伤寒和副伤寒等,除此之外统称为其它感染性腹泻,较常见的如沙门菌肠炎、肠致泻性大肠杆菌肠炎、轮状病毒肠炎等,同属国家丙类法定报告传染病。2、国内发病较多的感染性腹泻是由志贺菌或轮状病毒引起的,其次由大肠杆菌或空肠弯曲菌引起的。在沿海地区
3、,由于经常进食海产品,由副溶血性弧菌、沙门菌属所致的急性感染性腹泻尤为多见。3、随着我国卫生条件的改善,近年来痢疾、霍乱的发病率相对减少,但我们也绝不能忽视,近期海南地区出现的霍乱疫情就是一个警示4、夏季多为细菌感染，秋冬季多为病毒感染。三、 流行病学 1、传染源：患者、隐性感染者、病原携带者。2、传播途径：主要通过食物或水源污染经粪口传播，部分经接触传播，部分病毒性感染可通过呼吸道传播。3、易感人群：人群普遍易感，易复发。4、流行特征：多有季节性与地域性，与卫生条件及生活习惯密切相关，部分疾病存在年龄差异。四、 诊断与鉴别诊断（一） 诊断依据1流行病学史及与饮食的关系2是否用过抗菌药物或其他
4、药物3有无基础疾病（如慢性肾病、甲状腺功能亢进等）4腹泻病依据（大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便；大便次数比平时增多等）5有否伴随症状（如腹痛、里急后重及中毒症状等）6体征有无改变（有无脱水及程度、心肺及血压、腹部有无压痛及肝脾大小等）7大便镜检，大便培养，抗原抗体检测等（二） 分类1、病情分类轻型：无脱水、无中毒症状普通型（中型）：有脱水或有轻度中毒症状重型：重度脱水或明显中毒症状（如烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、四肢发冷、高热或体温不升、血白细胞计数明显增高等）2、 病程分类急性腹泻病：病程在2周以内迁延性腹泻病：病程在2周至2个月慢性腹泻病：病程在2个月以上（三） 临床诊
5、断 根据腹泻病程、大便性状、常规镜检所见，结合发病季节、发病年龄和流行情况估计哪种病原体致腹泻病可能，按疑似病原体的可能立即送相应的细菌培养、病毒分离或病原体的特异性检测，以便及早确诊，同时注意与非感染性腹泻鉴别五、 治疗原则预防脱水纠正脱水和维持电解质和酸碱平衡适宜饮食合理使用抗生素对症处理急性腹泻病的治疗1、补液和饮食（1）可暂禁食或予少渣易消化饮食，（2）口服补液盐（ORS）配方是：每升开水加氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20g。轻度脱水：成人补充量5080ml/kg体重，婴幼儿5060ml/kg体重中度脱水：成人补充量80100ml/kg体重，婴幼儿70100
6、ml/kg体重重度脱水：前期应快速静脉补液，在短期内迅速恢复血容量及电解质，以利抢救，后期待休克症状解除后，可口服补液；若无静脉输液条件，可按成人补充量100130ml/kg体重计算出口服补液总量，应有专人喂饮或鼻饲给予口服补液，并密切观察补液效果。有严重心肾疾病的患者禁用口服补液疗法，新生儿也要慎用。2、药物治疗对病毒性或产肠毒性细菌感染，一般不用抗生素，只要经液体疗法患者可以自愈；对中毒症状明显或侵袭性细菌感染选用抗菌药物，可根据药敏选用适当的抗生素，如黄连素、呋喃唑酮、庆大霉素、氨苄西林、喹诺酮类等药物，粘液、脓血便患者一般多为侵袭性细菌感染，应选用有效的抗菌药物，如用药48小时病情未见
7、好转要考虑更换抗菌药物或按药敏选药；真菌性肠炎，先停用抗生素，改用（抗真菌药物）制霉菌素、氟康唑或克霉唑口服；（寄生虫类）阿米巴痢疾及蓝氏贾第鞭毛虫肠炎，采用灭滴灵口服3、微生态疗法目的在于恢复肠道正常菌群，重建肠道原有的生物屏障保护作用。常用双歧杆菌、乳酸杆菌和粪链球菌等制剂4、对症治疗如止吐、缓解腹痛给解痉止痛剂，高热时需及时降温等六、 预防1.控制传染源：对传染源应隔离并彻底治疗，尤其是烈性消化道传染病应加强疫情检测，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。2.切断传播途径：加强环境监测，做好随时消毒及终末消毒，搞好饮食、饮水、个人和环境卫生，养成良好的卫生习惯。3.保护易感人群：提高人体免
8、疫力，开发有效安全的疫苗、菌苗 第二节 常见及当前倍受关注的几种感染性腹泻病 一 、细菌性痢疾(bacillary dysentery)（一） 病原体志贺菌属（俗称痢疾杆菌）为短小的革兰阴性杆菌，分为宋内氏、鲍氏、福氏和痢疾志贺氏4群47个血清型产内毒素、外毒素（细胞毒素、神经毒素、肠毒素）而引起各种临床症状。抵抗力：弱，对理化因素的抵抗力低于其他肠道杆菌，对酸敏感在瓜果、蔬菜及污染物上可生存12周（二） 流行病学1、传染源：病人及带菌者，尤其是不典型病人、慢性病人及各种带菌者；2、传播途径：粪口传播，通过生活接触、苍蝇污染食物、水而传播；3、人群易感性：普遍易感，各年龄均可发病，儿童最高，青
9、壮年次之；4、流行特征：具有季节性，全年均可发病，夏秋季有利于苍蝇孳生，且人们喜食生冷食物，故为发病高峰。病后免疫力短暂而不稳定（三） 临床表现潜伏期12日（数小时至7天），表现因血清群不同而轻重各异，常见有急性普通型、急性轻型、中毒型、慢性菌痢四种类型。1、急性普通型2、轻型3、中毒型：休克型（循环衰竭型） 脑型（呼吸衰竭型）混合型4、慢性菌痢慢性迁延型慢性隐匿型急性发作型【 急性普通型】起病急，全身毒血症症状：畏寒、发热、全身不适消化道症状：腹痛、腹泻、里急后重、解粘液脓血便，初期可为黄便或黄色水样便，12日后转为典型的脓血便，少数为全血便，次数10次/天，严重者大便失禁，体检：全腹可有压
10、痛，左下腹为重，重者有反跳痛。 肠鸣音亢进。病程：1周【2、轻型】 主要为腹泻，大便每日数次，可有粘液，常无脓血，可有低热，病程数日可自愈，也可转为慢性。【3、中毒型】 多见于27岁儿童，成人少见，主要表现为严重的毒血症（突发高热、反复惊厥、嗜睡、昏迷、迅速发生循环衰竭或/和呼吸衰竭）；肠道症状轻或缺如。分为：休克型（循环衰竭型）：主要为感染性休克的表现，早期精神萎靡，面色苍白，四肢冷，脉细数，呼吸急促，血压改变，严重出现紫绀、皮肤湿冷、花纹，血压明显下降，少尿或无尿。脑型（呼吸衰竭型）：脑损害一系列表现，剧烈头痛、反复呕吐、血压偏高，呼吸节律不齐，深浅不均，叹息样呼吸等改变。 混合型：同时出
11、现休克型和脑型表现，病情凶险。【4、慢性菌痢】通常为治疗不及时或不彻底、全身抵抗力下降、慢性疾病状态所造成，分为：慢性迁延型：持续轻重不等的痢疾症状，大便成形或较稀，带粘液和少量脓血，次数较多，可为腹泻和便秘交替。慢性隐匿型：一年内有痢疾史，临床无症状，大便培养阳性，镜检异常。急性发作型：类似急性菌痢，中毒症状轻。（四） 后遗症可发生大关节渗出性炎症、肠穿孔、急性肾小球肾炎、失明、失语、耳聋及四肢瘫痪等后遗症（五） 诊断与鉴别诊断 1、诊断流行病学资料：临床表现：粪便镜检: WBC或脓细胞及RBC 临床诊断粪便培养： (+)确诊（六） 实验室检查：1、血常规：白细胞总数和/或中性白细胞增高；2
12、、粪便检查：外观为粘液脓血便，无粪质，镜检查见大量脓细胞、红细胞和吞噬细胞；大便培养阳性可确诊，3、抗原检测：包括免疫荧光菌球法、乳胶凝集法、葡萄球菌蛋白A协同凝集法；4、微生物检查：细菌涂片、培养生化反应实验、药敏实验。（七） 治疗：1、 急性普通型： 一般治疗：休息、肠道隔离、半流或流质饮食，补液 病原治疗：抗菌药物可选择喹诺酮类、庆大霉素、磺胺类、黄连素及中药等，但近年来对磺胺类、四环素类、氯霉素、链霉素的耐药率高达90%以上，多重耐药逐年增多，根据药敏选用敏感抗生素。 对症治疗：高热 、腹痛剧烈、毒血症重者 2、 轻型： 用普通抗菌药物（SMZCO、黄连素、中草药等） 及对症治疗。3、
13、中毒型：强有力抗感染（静脉使用喹诺酮类、三代头孢菌素、氨基甙类和氨苄西林等），同时对症治疗，高热惊厥可采用物理或药物降温，予地西泮或水合氯醛镇静；使用血管活性药物，补充血容量，纠正酸中毒，维持血压和强心，必要时使用肾上腺皮质激素治疗循环衰竭；对呼吸衰竭使用脱水剂、肾上腺皮质激素、呼吸兴奋剂、人工呼吸器。4、慢性菌痢：根据药敏选择抗菌药物，疗程足，剂量够，23个疗程，大便培养3次阴性方停药，生活有规律，可用中药/大蒜素局部用药。微生态制剂二、 霍乱（一） 病原体霍乱弧菌革兰染色阴性 弧型或逗点状，单鞭毛液体中 运动非常活泼 呈穿梭样耐碱不耐酸本菌抵抗力弱，不耐酸，不耐热O1群和非O1群（二） 流
14、行病学情况1、传染源：病人、无症状感染者2、传播途径：粪口途径3、易感人群：普遍易感，胃酸少者更易。4、流行特征：每年311月份易发，69月为高峰期；水源污染易造成暴发流行(三) 临床主要表现为剧烈腹泻和呕吐（米泔水样），脱水及肌肉痉挛、循环衰竭，严重电解质紊乱与酸碱失衡；低容量性休克及肾衰竭（死亡率高达60%）中型：腹泻10次12次/日，中度脱水重型：腹泻超过20次/日，脱水重可呈循环衰竭轻型：腹泻10次/日，脱水不明显，稀糊便或黄水样便干性霍乱：迅速进入休克、泻吐轻、脱水轻、严重中毒性循环衰竭（四） 实验室检查：早期粪便悬滴（暗视野穿梭状运动）及制动试验，早期涂片染色镜检（革兰染色阴性，鱼群状排列），大便培养（碱性蛋白胨水增菌，碱性琼脂、碱性胆盐琼脂培养基），SPA协同凝集试验，免疫增凝试验，免疫微菌落染色和PCR等。（五） 诊断与鉴别诊断1、诊断符合下三项之一可诊断： 凡有吐泻症状，粪培养有霍乱弧菌生长者； 流行区人群，凡有典型症状，但粪培养无霍乱弧菌生长者，经血清抗
