1、危重病人危重病人评估评估 孙彩凤 主要内容 概述 护理评估 小结 3 一、概述一、概述 危 重 病 通常指病人的 脏器功能衰竭，衰 竭脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫 过于心跳骤停。4 什么样病人算是危重病人什么样病人算是危重病人 危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗可能恢复 临终病人 消耗性疾病晚期病人 是护理程序的第一步，也是最关键一步。是护理程序的第一步，也是最关键一步。危重患者病情复杂，变化快，并发症多，危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确的帮助护士去掌握患者的病情，评估能准确的帮助护士去掌握患者的病情，改变护理决策及行动，预防并发症。改变护
2、理决策及行动，预防并发症。一个全面及精确的健康评估能够提供一个一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。有力的专业判断，及确保患者的护理质量。护士对危重患者评估的意义护士对危重患者评估的意义 护士应具备的能力 要掌握常见病的症状和体征 要掌握科学的观察方法：视、听、感觉、触、仪器测量、辅助检查等 护士要有专业理论知识和丰富的临床经验 要掌握科学的评估方法：危重病人评分系统 护士如何早期识别危重症病人？您遇到过病情突然变化吗？真的 突然变化？还是 变化突然被发现？如何 及时发现变化？不易识别的重症病人 年轻病人：耐受性强症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎性反应差 创
3、伤病人：出现复合伤多发伤的可能性大 特殊病人：严重的心律失常非进行性加重 早期发现的好处 采用简单的治疗措施 进行较容易的处理 预防病情进一步恶化 为诊断和治疗赢得时间 预防：最好的护理策略 护士获得病情的途径 巡视病房，护士容易得到评估资料 接获危急值：检验检查结果 生命体征监测：监护设备 常用评分工具 二、病情评估 病情评估是一项重要临床工作 第一时间把病人分为轻、中、危 早重视、早抢救、早告知 提高生存率 减少纠纷 护理评估 护士用自己感官或传统的工具，通过细致的观察、系统的检查，找出患者正常或异常征象发现问题 评估的目的 发现异常生理情况评估疾病严重性 及时处理挽救生命早期干预 查找更
4、深层次的原因进一步确认治疗护理方案 何时评估 紧急时刻：正确、快速、有效评估 交接班时：持续全面评估 工作时：有重点、动态评估 病情评估-病情分级 1级 生理指标正常生理指标正常稳定，无需经稳定，无需经常观察病情，常观察病情，也不需作任何也不需作任何有创性检测有创性检测 2级 指病人的生理指病人的生理功能虽然基本功能虽然基本稳定，为了防稳定，为了防止意外发生，止意外发生，需要严密监测需要严密监测者者 3级 指目前病人的指目前病人的生理功能尚未生理功能尚未稳定，随时有稳定，随时有可能发生突发可能发生突发性危险，必须性危险，必须进行监测加强进行监测加强护理者护理者 4级 病情严重程度病情严重程度已
5、达到必须进已达到必须进行有针对性或行有针对性或较复杂的监测较复杂的监测和特殊治疗和特殊治疗 危重病人的快速识别要点 通过对生命“八征”的重点体格检查来快速识别病人是否属于急危重症 17 生命八征（生命八征（1）1 2 3 4 2 3 18 生命八征（生命八征（2）5 2 3 8 6 7 评估内容 快速评估：快速评估：体温体温T 脉搏脉搏P 血压血压BP 心率心率HR 氧饱和度氧饱和度spo2 血糖血糖、血气血气、生化检查生化检查 评估 系统评估：系统评估：“ABCDE”法法 气道气道A 呼吸呼吸B 循环循环C 神经损伤神经损伤D 全身检查全身检查E T-体温 监测部位：口温 腋温 肛温 血温
6、鼓膜、食道、皮肤温度.体温监测 正常体温-口腔 36.337.2-腋温 3637-直肠温度 3637.5-昼夜有波动，一般不超过1 HR、P-心率脉搏 正常值：60100次/分 报警：上下限，4秒 监测意义：对心排血量的影响 求算休克指数 估计心肌耗氧 对心排血量的影响 CO=SV*HR 在一定范围内，HR增加，CO增加 心率过快160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少 心率过慢50次/分：CO减少 进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏 求算休克指数 休克指数=HR/SBP 血容量正常时 =0.5 失血量占血容量的20%30%，=1 失血量占血容量的30%50%1 心肌
7、耗氧 HR*SBP 正常值：12000 12000提示心肌耗氧量增加 R-呼吸 在四大生命体在四大生命体征中征中，呼吸常呼吸常不被重视不被重视，其其原因可能是量原因可能是量化概念不如血化概念不如血压压、心率明显心率明显 呼吸异常 这是由于肺毛这是由于肺毛细血管内皮细细血管内皮细胞占据全身最胞占据全身最大数量大数量，在炎在炎症反应过程中症反应过程中与炎症介质及与炎症介质及细胞因子的反细胞因子的反应最强应最强 呼吸异常 是最敏感的生命指征 BP-血压 收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供 舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关 快速评估-SPO2 原理：是经过脉搏血
8、氧监测仪利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SPO2 正常值：95-100%SPO2监测影响因素：1、体温因素：低体温致SPO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良 3、测定部位：测定皮肤愈厚精确度愈低。4、皮肤色素：色素沉着、指甲染料致SPO2偏低。5、血管收缩剂：使spo2下降 SpO2与PO2关系对照 项目项目 数值数值 数值数值 数值数值 数值数值 数值数值 数值数值 数值数值 SpO2（%）60 80 90 91 95 96 99 PO2 mmHg 31 44 57 61 74 81 159 系统评估 评估方法 临床观察评估 仪器分析评估 床旁观察内容：-呼吸运动-呼吸频率
9、-呼吸节律-呼吸音 异常呼吸评估 节律异常 点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时头随呼吸上下移动，是呼吸衰竭的表现 叹气式呼吸：间断一段时间后发作一次大呼吸，伴叹气声。声音异常 蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声 呼吸运动 呼吸运动主要靠胸腹 呼吸频率：1018次/分-呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍 常见异常呼吸类型-哮喘性呼吸-叹息样呼吸-潮式呼吸等 机械通气患者的评估 观察患者的呼吸动作是否与呼吸机配合 检查呼吸音、插管的位置 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 检查呼吸机参数设定是否适当
10、 34 系统评估-循环评估 血压 中心静脉压 脉搏指示持续心排血量监测 周围循环评估 失血量评估 血压的测量 快速而有效的判断血压 桡动脉-SBP80mmHg 股动脉-SBP70mmHg 颈动脉-SBP60mmHg 中心静脉压（CVP)目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量引起 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全引起。3、作为指导输液量和速度的参考指标 中心静脉压（CVP)正常值：510cmH2O CVP25，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物)CVP1520，提示右心功能不良或血容量超负荷（胸腔压力增加、使用血管升压药）动态评估CVP临床指导意义 周围循环评估
11、毛细血管再充盈（2-3s)末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h为少尿）提示周围循环差 出血部位及失血量估计 肋骨骨折(每根）100ml 骨盆骨折3000ml 股骨闭合性骨折1000-3000ml 手腕大小的伤口500ml 胫骨闭合性骨折500ml 隐藏的出血部位 胸腔可隐藏2000ml 腹腔至少可隐藏2000ml 腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml 出血的综合判断 引流液 判断有无活动性出血 温度引流管内液体温热 性质鲜红色、血性 量每小时100ML 伤口敷料有无渗血、渗液 出血的综合判断 生命体征 P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差20
12、mmHg提示休克 CVP监测CVP低，血容量丌足 出血的综合判断 末梢循环 面颊、口唇、甲床由红润转为苍白-灰白-紫绀 手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长 尿量 不要忘记隐蔽性出血评估 尿量 少尿：24小时尿量少于400ml,或少于17ml/小时，见于休克、肝肾功能衰竭等 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿 多尿：24小时尿量超过2500ml，常见于尿崩症、糖尿病等 皮肤黏膜 皮肤黏膜：紫绀 表示严重缺氧 苍白 为交感神经系亢进，血管收缩或贫血 大汗 也为交感神经亢进，胸痛+大汗、腹痛+大汗均为重症 皮肤苍白四肢湿冷提示休克 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生
13、了DIC 例：休克代偿期 脉搏:100次/分有力 血压：正常或升高-舒张压升高-脉压差降低 周围循环：毛细血管充盈正常或延迟 尿量：正常或减少 休克抑制期 脉搏：100次/分 细速或摸不清 血压：血压90mmHg 周围循环：毛细血管充盈明显延迟 尿量：明显减少或无尿 组织灌注明显减少 BP90/60mmHg,MAP60mmHg 高血压患者在原基础上下降40mmHg 系统评估-神经功能 瞳孔 意识清醒程度 51 正常瞳孔 异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫颞叶钩回疝 双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴呼吸循环异常脑疝晚期
14、 双侧瞳孔极度缩小，光反射消失桥脑损伤 一侧瞳孔散大，对光反射消失，神志清楚-动眼神经损伤 吗啡、杜冷丁、冬眠合剂-瞳孔缩小 阿托品、麻黄碱-瞳孔散大 53 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚 正 常 人 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等、思维混乱、语言表达能力减退等 意 识 障 碍 一般可分为：一般可分为：嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊 昏睡昏睡 昏迷昏迷 意 识 障 碍 的 程 度 意
15、意 识识(C)神志 正常神志：清楚、对答如流 休克早期病人烦躁、紧张不安；昏迷、神志模糊或嗜睡 各种急危重症的晚期都会出现昏迷 分为：浅昏迷（刺激无睁眼反应）中昏迷（无应答反应）深昏迷（无肢体反应）55 全身检查 表情与面容 皮肤与粘膜 姿势与体位 饮食与营养 呕吐物与排泄物 睡眠 关注检查结果，识别危重病人 钾、钠、氯、镁等生化检查 血糖 血常规 血气 血小板 危急值 指某项或某类检验异常结果 出现这种检验异常结果时患者可能正处于有生命危险的边缘状态 临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。危急值不等于异常
16、值 危重患者的评估量表 生活能力评分 跌倒/坠床风险评分 镇静躁动评分 压疮评分 导管评估 疼痛评估 危重患者风险评估 患者病情恶化的早期干预 证明患者病情恶化的指标证明患者病情恶化的指标 新的收缩压的改变-升高或降低大于20mmHg 新的心率的改变-小于45次/分或大于125次/分 心电监护仪上ECG节律的改变 呼吸频率小于10次/分或大于30次/分spo2下降 患者开始主诉胸痛或呼吸困难 患者精神状况发生改变 新的病情危重的实验室指标 危重病人评估 整体性 连续性 综合性 评判性 62 三.小结 重症患者无处不在,动态评估更有意义 关注各个系统注重总体性 正确评估快速识别出重症患者 保障患者安全减少医患护患纠纷 提高救护水平 需要我们共同努力 谢谢大家谢谢大家
