1、1 急诊常见症状的鉴别和救治 云南省第一人民医院云南省第一人民医院 徐徐 盈盈 常 见 症 状 意识障碍 胸 痛 腹 痛 呼吸困难 晕厥 发热 咯 血 呕 血 过敏症 头痛 眩晕和头昏 从临床症状与体征从临床症状与体征 判断疾病危险程度判断疾病危险程度 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 个人史个人史 体格检查：体格检查：生命体征：生命体征：T R Bp P 意识意识 病史病史 正确对待症状正确对待症状 务工人员，吐血痰，双肺罗音，心务工人员，吐血痰，双肺罗音，心率率115次次/分，平卧位，体温分，平卧位，体温38.5 生命体征：体温生命体征：体温 体温37：发热 40：为超高热 35：为低
2、体温 均有生命危险！老年人、小儿对体温反应及预后均不同 生命体征：呼吸频率生命体征：呼吸频率 呼吸频率：正常人 14-16次/分 28次/分伴感染考虑ARDS 急性腹痛伴呼吸频率快要考虑重症胰腺炎合并ARDS 突然胸闷气短，活动加重、有服避孕药物史的女性患者应考虑肺动脉栓塞 哮喘患者呼吸频率慢14次/分要考虑呼吸肌麻痹 生命体征：血压生命体征：血压 Bp80/60mmHg 即认为低血压 140/90mmHg即认为血压高 但判断血压正常与否和当时状态有关 脑卒中Bp180/110不降压 低血压要结合心率、尿量判断 生命体征：心率生命体征：心率 正常心率：60100次/分 快 160次/分 室上速
3、 慢20mmHg、下肢脉搏消失或减弱、主动脉瓣关闭不全杂音：主动脉夹层动脉瘤（二）胸痛（二）胸痛-实验室检查实验室检查 心电图 相邻2个导联出现Q波或ST段弓背向上抬高 AMI S-I、Q-、T-：肺栓塞 胸片 气胸、纵膈增宽，钙化内膜和主动脉球之间4-5mm的分离：夹层动脉瘤 一侧膈抬高或锲型肺浸润：肺栓塞 纵膈气肿和胸腔积液：食道破裂 （二）胸痛（二）胸痛-实验室检查实验室检查 心肌酶谱：动脉血气：有助于肺栓塞 动脉造影、CT、超声心动图：主动脉夹层 肺血管造影、通气-血流比率：肺栓塞 水溶性对比物拍摄食道X-ary：食道破裂（三）腹（三）腹 痛痛 一、腹内病变 腹内脏器病变：如贲门、胃、
4、十二指肠、肝、胆、脾、胰腺、泌尿生殖系统等 腹膜刺激：急性腹膜炎、消化道穿孔、脏器炎症、脓肿、破裂、肠梗阻、淋巴及血液途径感染 腹腔内血供失常：腹内动静脉阻塞或血栓形成，器官扭转或压迫性阻塞 腹内脏器支持组织的紧张与牵引：二、腹腔外器官或全身疾病所致腹痛 腹部肌炎、肌纤维炎症 胸部：胸膜刺激、大叶性肺炎、肺栓塞、食管痉挛、食管裂孔疝 心血管：心绞痛、AMI、心包炎、肝淤血、主动脉夹层 内分泌代谢：糖尿病酮症、甲亢、尿毒症、急性溶血 中毒：铅、生物毒素、细菌毒素 变态反应：腹型风湿热或紫癜，结节性动脉周围炎，SLE（三）腹痛（三）腹痛-检查检查 腹痛突然发作伴病情迅速恶化：腹腔脏器穿孔、破裂、血
5、管意外 突发剧痛：胆绞痛、肾绞痛 突发发作性疼痛并很快加重：急性胰腺炎、小肠扭转、肠系膜血栓形成、异位妊娠、卵泡囊肿破裂 疼痛逐渐发作并渐加重：腹膜炎、阑尾炎（三）腹（三）腹 痛痛-伴随症状伴随症状 发热：先腹痛后发热以外科急腹症为多；先发热后腹痛内科炎症居多；腹痛伴随发冷发热、寒战、黄疸、低血压化脓性胆管炎 恶心呕吐：食物中毒、急性胃肠炎、胰腺炎 腹胀：肠麻痹、肠梗阻、急性腹膜炎、胰腺炎 腹泻：急性肠炎、痢疾、（三）腹痛（三）腹痛-伴随症状伴随症状 便秘、不排气：肠梗阻 膀胱刺激征及血尿：泌尿系结石、感染，酱油色尿为溶血 月经紊乱：异位妊娠、卵泡囊肿破裂 胸闷：肺炎、胸膜炎、心包炎、AMI、
6、心衰 休克：脏器破裂、空腔脏器穿孔、急性梗阻、内出血（四）呼吸困难（四）呼吸困难 原因：上呼吸道梗阻：喉头水肿、气管异物、白喉、咽喉壁脓肿 肺：肺栓塞、ARDS、肺水肿 胸膜：气胸 纵膈病变：气肿、肿瘤 胸廓：呼吸肌麻痹、重症肌无力、周期性麻痹（四）呼吸困难（四）呼吸困难 类型：心源性：AMI、心肌炎、心衰、心包积液 神经源性：脑水肿、脑疝 中毒性：安眠药中毒、吗啡、氰化物、有机磷 血源性：重度贫血、高铁血红蛋白血症、RBC增多症 精神性：癔病（四）呼吸困难（四）呼吸困难 急骤的呼吸困难：突然发生，持续存在：自发性气胸、肺栓塞 发病急，阵发性：急性左心衰、支气管哮喘、周期性麻痹（四）呼吸困难（
7、四）呼吸困难 伴随症状：胸痛：大叶性肺炎、胸膜炎、自发性气胸、肺栓塞、AMI 哮鸣音：急性左心衰、支气管哮喘 发热：肺炎、胸膜炎、肺脓肿、肺结核 休克：AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、羊水栓塞 神智障碍：代谢性酸中毒、肺性脑病（五）晕（五）晕 厥厥 定义：突然的短暂的意识丧失，伴随不能定义：突然的短暂的意识丧失，伴随不能自控的体位自控的体位 原因：中枢神经系统功能不全（HEAD）H 低氧（Hypoxia）、低血糖（hypoglycemia）E 癫痫（Epilepsy）A 焦虑（Anxiety）D 脑干功能不全（Dysfunction of brain stem）（五）晕厥（五）晕厥 心脏泵功能不全
8、（HEAT）H 心脏病发作（Heart attack）E 肺栓塞 （Embolism of pulmonary artery）A 主动脉梗阻（Aortic obstruction）R 心律失常（Rhythm disturbance）T 室性心动过速（Tachycardia ventricular）（五）晕厥（五）晕厥 血管张力或容量丧失（VESSL）V 血管迷走性（Vasovagal）E 异位妊娠（低血容量性 Ectopic pregnancy）S 情景 （Situation）S 颈动脉窦过敏（Carotid sinus sensitivity）L 全身血管阻力（Low systemic va
9、scular）（五）晕厥（五）晕厥 直立体位的生命体征：先仰卧位，测血压、脉搏；站立1分钟，根据病人头晕、脉搏增加30次/分以上，收缩压下降30mmHg，提示1000ml的容量丢失 病史、体检：55%晕厥病人确诊，加心脏超声提高8%；心电图增加12%；动态心电图增加21%（五）晕厥（五）晕厥 病人有劳累性晕厥，年龄70岁，且反复发作是最危险的。因心脏病引起晕厥的5年死亡率为50%常为猝死。年龄3周；2、体温多次38.3C;3、经1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。（七）咯血 定义：喉及喉以下任何呼吸道出血，经口腔排出 需注意与呕血、口腔、鼻腔及鼻咽部出血需注意与呕血、口腔
10、、鼻腔及鼻咽部出血相鉴别相鉴别 大咯血可阻塞呼吸道大咯血可阻塞呼吸道 咯血 呕血 病因：肺结核、肺癌、心脏病等 消化道溃疡、肝硬化、胃癌等 出血前症状：喉头痒、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式：咯出 呕出，可为喷射性 血色：鲜红 暗红、棕红、有时鲜红 血中混有物：痰，泡沫 食物残渣，胃液 酸碱反应：碱性 酸性 黑便：通常无，咽下血多时有 有，可为柏油样，其后数日仍有 出血后痰的性状：常有血痰数日 无 病因 支气管疾病 肺部疾病 心血管疾病 其他（血液系统疾病、风湿病、传染病等）多见于呼吸或心血管系统疾病多见于呼吸或心血管系统疾病 临床表现 年龄（青壮年或儿童或40岁以上长期吸烟者）
11、咯血量：小量500ml或一次咯血100500ml 颜色与性状 伴随症状 发热 胸痛 呛咳 脓痰 皮肤粘膜出血 杵状指 黄疸 问诊要点 确定是否咯血 发病年龄及咯血性状 伴随症状 个人史（接触史、吸烟史等）（八）呕（八）呕 血血 定义：上消化道疾病导致的急性上消化道出血，血从口腔呕出 需注意与咯血、口腔、鼻腔及鼻咽部出血需注意与咯血、口腔、鼻腔及鼻咽部出血相鉴别相鉴别 病因 消化系统疾病 食道疾病，胃及十二指肠疾病，肝、胆道疾病，胰腺疾病 消化系统临近器官疾病 全身性疾病 血液疾病，感染性疾病，结缔组织病，其他 以消化道溃疡及食道胃底静脉曲张最常见以消化道溃疡及食道胃底静脉曲张最常见 临床表现
12、呕血与黑便 失血性周围循环障碍（失血量达30血容量以上时）血液学改变 其他（氮质血症、发热等）伴随症状 上腹痛 肝、脾肿大 黄疸 皮肤粘膜出血 头昏、口渴、冷汗等 其他（如危重病、服用某些药物）问诊要点 确认是否呕血 诱因 颜色 量 伴随症状 一般情况 既往情况（病史、用药史等）（九）过敏症（九）过敏症 定义：多器官系统对因抗原接触而产生IgE型免疫介质释放使机体处于致敏状态 原因：青霉素、昆虫叮咬、实物、诊断试剂等 临床表现：靶器官发生皮疹、血管神经性水肿、气管痉挛、喉头水肿、血管扩张、血压下降 鉴别诊断：脓毒症、心源性休克、哮喘、会厌炎、血管迷走性晕厥、不明原因的心血管和呼吸衰竭（九）过敏
13、症（九）过敏症-有生命危险的过敏症及处理有生命危险的过敏症及处理 有哮鸣和水肿的上呼吸道阻塞：高流量氧气吸入、静注肾上腺素、气道梗阻严重行气管插管和环甲膜穿刺术 气管痉挛：肾上腺素，轻度皮下注射0.3-0.5mg，病人严重呼吸困难或呼吸弱可输入肾上腺素1mg加入250ml液体静点 低血压、休克者：肾上腺素连续静点（注：长期用-肾上腺素阻滞剂如心得安而致肾上腺素耐药者，给予肾上腺素1mg静推）（十）头（十）头 痛痛 大脑、软膜、蛛网膜、脉络丛不会感到头痛 头皮、血管、皮下肌层、部分硬膜、硬膜下中动脉、大脑内的动脉、颅神经和颈部可感到头痛 （十）头（十）头 痛痛 头痛急诊：感染性：脑膜炎、鼻窦炎、
14、乳突炎、牙龈炎、颅内脓肿 牵拉性：肿瘤、颅内出血（硬膜外、硬膜下、蛛网膜、脑实质）颅外：颅神经痛、青光眼、视神经炎、颈部脊髓病变 炎症性疾病：颞动脉炎和多发性动脉结病变（十）头痛（十）头痛-症状、体征和实验室检查症状、体征和实验室检查 突然发作严重的头痛：蛛网膜下腔出血 钝性、烦躁不安、持续数天到数周从睡梦中疼醒：颅实质损害或抑制 伴发热：炎症 脑膜刺激征、无发热：蛛网膜下腔出血 脑膜刺激征、有发热：脑膜炎 脑膜炎和5-15%蛛网膜下腔出血会漏诊，必须做腰穿（十）头（十）头 痛痛 头颅CT、MRI：有利于证实脑实质性损害和颅内出血 偏头痛：女性多见，有家族史，疼痛为单侧，严重和搏动性，伴畏光、
15、恶心呕吐、视觉异常（十一）眩晕和头昏（十一）眩晕和头昏 眩晕：是对实际上不存在的运动的幻想，病人常描述为螺旋性、旋转性、转动性、摇摆性、倾斜性 头昏：是一个不精确术语，描述各种特别症状如虚弱、眼花、头重或站立不稳 （十一）眩晕和头昏（十一）眩晕和头昏 此症状涉及3个部位：视觉系统：眼和眼肌 本体感觉系统：脊柱、肌腱、关节、肌肉 平衡运动系统：耳、迷路、颅神经、脑干、小脑、大脑皮层 （十一）眩晕和头昏（十一）眩晕和头昏 眩晕病人眼球震颤非常重要：外周性眩晕有典型水平或水平旋转性眼颤，伴恶心、呕吐 中枢性眩晕患者的眼颤可以朝任何方向，只与一只眼睛有关，垂直和单侧眼颤是典型脑干病变的表现 外周性眩晕一般急性、突然、强烈的发作，伴随恶心、呕吐、听力障碍和出汗 （十一）眩晕和头昏（十一）眩晕和头昏 外周性眩晕一般急性、突然、强烈的发作，伴随恶心、呕吐、听力障碍和出汗 中枢性眩晕常见于后颅窝肿瘤、椎基底动脉供血不足、颞叶癫痫、颅底动脉性偏头痛、多发性硬化症、闭合性头外伤 谢谢！
