1、疼痛与压痛点 疼痛是机体的警告信号及反应系统。近几十年来，有关于疼痛的研究进展迅速，现在 将主要成果简诉如下。（1） 关于疼痛有无独立的感受体，这一争论还在继续，但现已明确有两大类损害受体存在。（2） 就其中枢结构而言，估计也有与末梢部分所具有的性质相同的两类系统存在。从而更有力地支持以前提出的双重疼痛学说。（3） 随着末梢、脑内刺激产生的 镇痛作用和各种内因类鸦片及其受体的发现，已证明中枢神经系统中存在痛觉抑制系统（4） 与感受损害有关的主要类鸦片肽，有内啡肽、脑啡肽等。其产生的前驱物质及产生细胞均各不相同。（5） 现已证明，痛觉神经末梢有神经肽分泌，其与神经性炎症的发生有关。痛觉系统与炎症
2、及免疫系统有关。第一节 痛觉传递学说简介一 末梢痛觉受体现已确认，能传达损害性刺激的感受器大致有分两类；一类是高或值机械感受器，只感受足以引起损害的刺激，另一类对非损害性刺激也有反应，如多脉冲编码装置感受器。（一） 高或值机械感受器细小有髓纤维传导皮肤受到刺激等能导致组织破坏的刺激，一般情况下，对其他刺激不 起反应。反复热刺激可引起反应。其范围为18c 的圆形或椭圆形，有320个感受点。（二）多脉冲编码装置感受器皮肤主要由无髓神经，深部组织由有髓神经传导兴奋。这一感受器对机械的、化学的以及热刺激均有反应。它分布广泛，不仅分布在皮肤，还在骨骼肌、内脏各器官接受各种刺激。另外，其特点是接受刺激相同
3、，但反应却不一样。在损害部位有多种与炎症有关的化学物质生成。多脉冲编码装置感受器的感受性与缓激肽的浓度有关，而前列腺素E2、5-HT、组胺等均可显著加强这一反应，而阿司匹林可以明显抑制缓激肽反应。临床上常见疼痛主要是由多脉冲编码装置感受器传导的 。二 痛觉的中枢结构（一）脊髓结构Rexed将脊髓灰白质分10层，一层边缘细胞中可见到只含高或值机械感受器感受输入神经元，接受A纤维传入信息，并有分支至五层，受机械刺激影响。二层胶样物质，接受皮肤多脉冲编码装置感受器，一级向心性C纤维。此处还有类鸦片物质，它有中间传导并修饰（改变）末梢神经的兴奋传入信息。（二） 脊髓内损害受体纤维终端与神经肽 后根神经
4、节内小细胞群，后角背侧有P物质及抑生长素。（1）当皮肤及组织有损害刺激时后角内P物质释放，末梢神经传至后根强刺激。它增加感受刺激神经元活动，降低痛觉反应或值。（2）当皮肤及组织受到热刺激时，脊髓背侧部神经纤维有生长抑素释放。（三） 脊髓的上行传导路径 可分两大类，一为浅感觉传导路径，另一为深感觉传导路径。浅感觉传导痛觉、温度觉和轻触觉，其传入纤维由后根外侧部进入脊髓，更换神经原后，发出纤维在中央管前交叉到对侧，分别经脊-丘脑侧束（痛、温觉）和脊-丘脑前束（轻触觉）上行到丘脑。深感觉传导肌肉本体感和深部压觉，其传入纤维由后根内侧部（粗纤维）进入脊髓后，其上行分支在同侧后索上行，到延髓下部薄束核和
5、楔束核，更换神经原后在发出纤维交叉到对侧内侧丘系到达丘脑。 至于疼痛的传导通路，又分为快痛（A纤维，兴奋或值较低），和慢痛（C纤维，兴奋或值较高）两种。其一是传导快痛的通路-新脊丘束。在脊丘束中占30%，经后角交叉到对侧后上行到丘脑后腹核，而后到大脑皮质中央后回，引起有定位体征的痛觉。其二是位于新脊丘内侧的旧脊丘束，是由C-纤维传达慢痛的通路，上行到丘脑髓板内核群，而后投射到大脑边缘叶和第二体表感觉区，在引起疼痛的同时伴有强烈的情绪反应。另外还有旁正中上行系统，由C纤维传入，上行到脑干网状结构，而后到丘脑。它与慢痛和情绪也有关。大脑边缘系统和感觉第1区、第2区有联系。前者是机体受到疼痛刺激后精
6、神、情绪调节的重要部位。三 疼痛感受器输入信号与机体反应机体受到损害刺激时，通过痛觉受体传入的信号，可引起全身整体的功能变化，如躲避的 肌肉屈曲反射，呼吸循环加快，局部缓激肽只有几纳克（ng）即可引起多脉冲编码装置感受单位放电，引起疼痛。如动脉内注入缓激肽，即可引起血管通透性增加，血压上升。皮肤破损部位红肿等是 由于传入末梢神经轴索反应，使血管扩张，通透性增加，多脉冲编码装置感受器兴奋，从其末梢分泌出P物质。P物质可促进肥大细胞释放组织胺，加强白细胞吞噬等作用，还有使T淋巴细胞DNA蛋白质合成促进等作用。四 与疼痛传递有关的介质(一) P物质 疼痛的第一级传入末梢递质，是一种11肽。在脊髓后角
7、一、二层罗氏胶质区含量很高。当刺激后根时，后角的P物质增多，结扎或切断后根则可使之减少。中枢神经系统许多结构也含P物质。它分布情况和 脑啡肽很相似，两者在脑内可能有拮抗作用。另外，肌肉活动时也克产生P物质。正常情况下由血液循环移除，当循环受阻，相对缺血时，P物质积到一定程度也可致痛。(二) 脑啡肽是一种5肽，又称吗啡样因子，从脑组织中可提取激活吗啡受体的内源物质，在脊髓、三叉脊束核的胶质区有密集的脑啡肽能神经原，它与感觉传入末梢形成实触联系，抑制疼痛信息的传递，产生镇痛效应。它在弥散性痛和慢性痛以及疼痛反应的情绪中枢分布较多。(三) 炎症介质在组织、细胞损伤或炎症时，可释放多种化学特质，对炎症
8、发展、致痛起重要作用，统称炎性介质1. K*与H*当组织损伤或炎症时，细胞释放出K*与H*。K*浓度达1015MEq/L时，有致痛作用。局部循环障碍或缺血时，常因H*浓度升高（Ph5.3以下）而致痛。2. 组胺 （H特质）肥大细胞、嗜碱粒细胞、血小板受到机械、放射、化学损伤使之释放。当其浓度超过10-5g/ml以上时，即可致痛。浓度较低时（10-7g10-5g/ml）而引起痒感。 3. 5-羟色胺（5-HT）存在于血小板，肥大细胞、肠道嗜银细胞内，当受到炎症刺激时，引起血管通透性增加，血小板崩解时释放5-HT，其致痛浓度为10-7/ml，也是外周致痛物质。在中枢5-HT起抑制作用。4.溶酶体酶
9、中性粒细胞内含有中性蛋白酶，烧伤与类风湿性关节炎滑膜中，溶酶体活性增加，破坏组织使血管通透性增加。5. 胞浆素胞浆素可消除因损伤或炎症产生于组织间隙的纤维蛋白，如胞浆素因缺血、吸烟等 原因而减少，即可引起纤维蛋白积聚，形成瘢痕（在慢性腰背劳损中在病变肌束或肌纤维间形成瘢痕），引起持久疼痛。6. 激肽类炎症损伤血管内皮系统，激活血浆凝活因子七，从而激肽系统激活，只要增几纳克激肽，即能引起血管通透性增加，同时引起致痛作用。急性痛风、慢性风湿、类风湿关节液内均有激肽活性增加，破坏软骨引起疼痛，烧伤水泡内激肽活性高，疼痛明显。7. 前列腺素由细胞膜磷脂在磷脂酶A2催化下生成。PGE使微血管扩张，引起红
10、斑水肿，能加强缓激肽和组织胺的作用，能提高痛觉末梢的敏感性，加强并延长机械及化学刺激的致痛作用。 五、吗啡类鸦片受体的镇痛作用及部位吗啡是由植物罂粟提取的物质，它有显著的镇痛作用。人体内在正常情况下即有内源的吗啡样因子，它是一种5肽，称脑啡肽。它有抑制疼痛的作用，它与上述的疼痛传导介质及神经系统内存在的类鸦片受体，组成复杂的机体传导和抑制疼痛的机制，并受到精神、心理多种因素的影响而改变。（图41）（一） 吗啡镇痛的作用部位1. 脊髓后角，突触前C纤维末梢类鸦片受体（u），抑制P物质及生长抑素两种肽的游离，对突触后膜也有抑制作用。2. 对后角突触的间接抑制（1） 对中脑导水管周围灰白质（PAG）
11、有抑制作用，对脊髓后角也起间接抑制作用。（2） 对脑干旁巨细胞网状核（NRPG）起作用。进而促进去甲肾上腺素而抑制P物质，同时也促使类鸦片肽增加而抑制P物质。（3） 对脑干大缝际核（NRM）促进产生5羟色胺，而对脊髓后角抑制其生长抑素的游离。3. 对脑干上行的抑制作用（1） 对延髓网状结构至丘脑多突触有上行抑制作用。（2） 对丘脑至大脑感觉区经络，延长不应期。（3） 对大脑边缘系统抑制，提高对疼痛的耐受性，接触对疼痛的不安感觉。中枢下行性抑制系统及类鸦片的作用由脑干，脊髓后角至传入神经纤维。见图41.（二） 类鸦片受体与镇痛有关之受体有R、&、K三种，主要分布在痛觉传导的向心经路，其他部位也有
12、分布。能与上述受体结合的类鸦片肽，至少有9种，这些肽来自其前体蛋白，大致可分为三类：脑啡肽、B-内啡肽、强啡肽。（三） 内因性非类鸦片镇痛物质肽类有Kyotorphin neo-kyotorphin、神经紧张素、促甲状腺释放激素。胺基类有去甲肾上腺素（NE）、5-HT及乙酰胆碱（后二者在中枢有抑制作用，在外周有兴奋作用）。Kyotorphin可用纳洛酮消除其镇痛作用。（四） 内因性类鸦片拮抗物质如黑色素细胞激素游离抑制因子，ACTH碎片，B-内啡肽，缩胆囊素肽（CCK-8）及血管紧张素 一、三。它们可能与类鸦片都有相反的作用。六. 关于闸门控制学说1965年Melzack和Wall介绍生物体内
13、抑制疼痛的学说，即在脊髓后角第二层胶样物质中有多数小型神经元，可抑制疼痛的传导。它们的作用类似阀门，是靠刺激感觉粗纤维（AB）等激活其功能的。原始的阀门学说实际上还存在许多问题，当其向上传导时，必定受到多种神经来源的干扰和修饰。因此，Wall在1978年已予以修正，认为影响疼痛的阀门有三个方面，即输入纤维、髓内分解反应及下行控制。三者相互制约，相互影响。1.输入纤维在脊髓后角主要止于最上两层。AS纤维更深入到 第五层，较粗低或值的 机械感受传导纤维主要止于三、四层。这些纤维在受到刺激时即引起疼痛。此外，它们也诱发抑制疼痛的功能2.髓内分节段反应（segmental reaction）。中枢神经
14、系统细胞的作用，即选择即选择、编排组合输入至后角灰质细胞的信号。有的信号积累相加，而另一些则可通过神经原间而诱发抑制机制。由背侧到腹侧各层之间又接受其上层细胞组合的信息（由传入纤维带来的新信号）。按这种方式，越在下层（腹侧）的细胞越是复杂，越是精细。这个程序最终则导致运动原神经的 放射，同时它又受到下行控制的调节。 3. 下行控制（descending controls）参与闸门控制很重要的一缓解即是由中脑、脑干的缝际核（raphe nuclei）和网状核，它们通过内源脑啡肽内啡肽（由网状核诱发）及5-羟色胺(主要由缝际核产生)还有其他的控制神经原及有关的肽类，而使脊髓后角的传入信号减弱，亦即
15、由低或值的传入信号通过高级中枢而诱发的下行控制机制，从而提高了痛或。针刺治疗镇痛的机理即是一例。针刺激发体内调节能力，包括；（1）兴奋AB纤维激活脊髓后角胶样物质内神经元，抑制疼痛传导（提高了痛或闸门）。（2）针刺启动了中枢下行性抑制，内啡肽增加。（3）针刺产生损伤性电流，阻断痛感传导，同时改变植物神经兴奋性，使疼痛局限。（4）针刺使痛或上升，还由于丘脑上部缰核内r-氨基丁酸（GABA）增高，抑制缰核活动水平，而提高痛或起到镇痛作用。（GABA是抑制性神经递质）这些事实表明，对闸门学说的认识还在不断发展，补充和完整 第二节 神经根受压后的病理生理学一 神经根的构成正常情况下，脊神经的前后根在椎管内合成包括感觉、运动神经纤维的混合神经。在颈部由颈48和胸1的神经根形成臂丛，然后分别形成桡、尺、正中、肌皮神经，在胸段则形成脊肋间神经。腰骶段的脊神经在第二腰椎以下形成马尾神经，并各按相应的节段穿出椎管，在椎旁形成腰丛（胸12、腰13）和骶丛（腰4、5，骶14）然后分别形成腹神经及坐骨神经干。据统计，一条坐骨神经感有30万条神经纤维组成。以上神经根至神经干均有伴行血管，带有植物神经供应，调节血管的收舒功能。神经干内的纤维又分为多种（表4-1），如专司传出信息的Aa纤维以及专司传入信息的AB纤维（皮肤触压觉），及AS纤维（专司痛温觉和深部压觉传入）以上纤维均较粗（220nm），传导非常迅速
