1、医疗保障局2022年上半年工作总结 今年以来，全区医疗保障工作坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实总书记关于医保工作重要讲话和指示批示精神，坚决履行医疗保障工作职责，不断提升医疗保障效劳水平，保障医保基金安全，减轻参保群众就医负担。现将上半年度工作情况总结如下： 一、主要做法 一保民生，促改革，医保管理水平稳步提高。 一是全面落实各项医保待遇。以保障参保群众合法权益为切入点，优化经办机构效劳质量，提高效劳水平，全面贯彻医疗保障政策待遇，平稳实现根本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，有效缓解参保群众“看病贵难题。截止6月底，全区参保居民享受待遇1894325人次，总费
2、用126618.76万元，基金统筹支付76399.85万元。坚持以全民参保为目标，通过多渠道宣传、全方位发力，全区参保人员150.69万人，参保率为99.97%。 二是深化开展支付方式改革。按照省、市工作要求，全面推进医保区域点数法总额预算和按病种分值付费DIP国家试点工作，成立工作领导小组，组建工作专班，安排专人负责试点工作，细化分工，责任到人。通过业务培训、学习座谈、系统改造、上下联动、统筹调度等方式扎实推进试点改革工作，受到国家调研评估组的高度肯定。 三是稳固脱贫成果与乡村振兴有效衔接。始终将实施医保扶贫作为打赢脱贫攻坚战的重点任务，紧盯省、市贫困人口根本医疗有保障标准，统筹发挥根本医保
3、、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，认真落实“四不摘要求，稳定现行“三保障一兜底医保扶贫政策，稳固医保扶贫成果。按照省、市文件要求，逐步将医保扶贫政策过渡到医疗救助托底保障，并稳妥引导现有各项保障措施平稳过渡。 截止2023年6月底，全区享受健康脱贫政策贫困人口共计111861人次，其中住院15067人次，门诊96794人次，医疗总费用16505.74万元，根本医保报销10835.80万元，大病保险1117.35万元，医疗救助1482.89万元，财政兜底229.89万元,180补充医保329.87万元。 四是组织实施医疗效劳价格改革。组织辖区定点公立医疗机构通过国家药品采购平台完
4、成带量采购工作。贯彻落实“两票制要求，对医疗机构申请调整网采目录重新维护价格、变更配送企业。全面做好国家组织冠脉支架集中带量落地实施。1月20日起，国家组织冠脉支架又满意脏支架集中带量采购结果落地，执行国家集采新政策，均价从1.3万元下降至700元左右，大大降低费用负担，减少医保基金支出。实施全市统一的医疗效劳价格，保障广阔人民群众公平享有根本医疗保障权益，减轻患者费用负担。 二动真格，出实招，基金监管成效明显 一是加强基金监督管理。建立县域医共体医保基金监管督导员制度，落实医保基金网络化管理工作机制，面对社会公开选聘医保监督员，推进医保基金监管关口前移。与公安、纪检、卫健等部门建立欺诈骗保案
5、件移送工作制度，组建区医保基金安全监管中心，进一步强化基金医保基金监管手段，形成系统监督、部门监管、社会监督的深厚气氛，保障医保基金安全。 二是打击欺诈骗保行为。为严厉打击定点医疗机构医保违法违规行为，制定专项治理工作方案，扎实推进日常稽核和专项稽核，切实维护医保基金安全。实行月审核制度，并将审核结果及时反应，要求按照合理收治、合理检查、合理治疗、合理收费的原那么，立整立改，举一反三，动态实时监管。开展全覆盖现场督查。专项治理“回头看期间，联合卫健委组成督导组对全区定点医疗机构开展数据排查、现场排查、入户走访和病历审查，从结算系统导出2023年度贫困户、低保户、五保特困户、普通群众4类人群明细
6、情况，进一步梳理、分析出住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规数据170例，集中入户逐人核查。根据?定点医药机构现场检查清单?内容，主要负责人亲自抓，率先垂范，区纪委监委派驻工作组积极主动作为，全程参与方案的制定、实施和监督，采取信息系统数据筛查、查阅资料、病历审查等方式，聚焦欺诈骗保、不标准采购、过度或不合理使用药品耗材、器械设备使用情况等医保工作关键领域，坚持问题导向，切实解决群众反映强烈和危害医保基金安全的问题。截至目前，开展病历评审785例，查处不合理用药、不合理收费等医保违规问题等共涉及违规基金68.18万元。 三是宣贯落实医保?条例?。?医疗保障基金使用监督管理
7、条例?是医保领域重要行政法规，组织开展了以“宣传基金?条例?、加强基金监管为主题的集中宣传月活动。线上线下同步宣传，拓宽宣传渠道，印制宣传海报，699家定点医药机构进行全覆盖宣传，分别召开医保经办机构、定点医药机构主要负责人、分管负责人、具体业务人员专题培训会，提高医保从业人员法律法规意识。4月23日在苏宁广场举行现场宣传活动，利用LED屏、咨询台、展板、彩页、标语等形式开展条例及医保政策宣传，举办义诊活动，进一步提高宣传效果。 三强教育，抓标准，队伍建设坚实有力 一是严抓党风廉政建设优化作风建设。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识，坚决“四个自信，坚决做到“两个维护，构建起系统
8、完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，扎实开展“三个以案警示教育，加强法治政府建设，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，通过党风廉政专题党课、任前提醒谈话，扎紧制度的“笼子，营造风清气正的政治生态。 二是加强政治理论学习升华思想认识。坚持把意识形态工作纳入党建工作重要内容，纳入民主生活会、组织生活会和述职述廉报告重要组成局部，做到与各项工作同部署、同落实、同检查。以党史学习教育为主要内容，结合三会一课、中心组学习等活动，深入学习贯彻总书记重要讲话精神和党的革命史、奋斗史、开展史等重要理论，通过原原本本诵读四本必读书目，让党员干部铭记历史，以
9、史明志。丰富主题党日活动，先后组织党员干部参观彭雪枫烈士公园、栏杆石相红色教育基地开展红色教育，走访慰问困难老党员，组织开展合唱比赛、红色经典读、党史知识竞赛，进一步激发全局干部职工学习热情。 三是抓好为民办实事提高群众满意。以党史学习教育为抓手，多角度为民办实事。延长2023年度城乡居民根本医保参保时限，异地就医实行 备案、网络备案，进一步畅通异地就医备案渠道，开通24小时医保效劳热线，推进帮办代办效劳，进一步压缩报销时限，让参保群众在最短时间内拿到报销款，以参保群众的切实利益为出发点，切实解决人民群众“急难愁盼问题。 四明责任，严要求，医保形象全面提升 一是全面落实巡察整改工作。根据中央巡
10、视反应意见、区委巡察反应问题，局党组高度重视，制定整改方案、整改措施、明确责任人员及完成时限，成立整改工作领导小组，定期召开工作推进会，深挖问题根源，盯紧问题，举一反三。截止目前，中央巡视省反应意见涉及医保内容和区委巡察反应18个问题全部整改到位。根据“大起底、改到位、建机制专项行开工作要求，对已根本完成的整改任务，适时组织“回头看，稳固整改成果，以实实在在的整改成效，不断促进医疗保障系统党风、政风建设，推进医保事业高质量开展。 二是全面优化医保效劳。推进“班前十分钟、“好差评工作制度，严格执行“一次、三声、六多效劳标准，对老人、孕妇、残疾人等特殊办事群众提供帮办代办效劳，做到各项业务“一站式
11、效劳、一窗式办理、一单制结算，积极推进“互联网+医保效劳，切实转变效劳理念，主动效劳于民。 三是全面加强政策宣传。为进一步提高医保政策知晓率，通过电视、报纸、视频、宣传资料、知识问答、微信公众号、热线 等群众喜闻乐见的形式全方位宣传医保政策，参保群众的安全感、满意度进一步提升。 二、取得成绩 一医保监管网络更密更实。一直以来，始终把维护基金安全作为工作的重中之重，实行事前、事中、事后全过程监管，成立数据分析小组，通过实时监审、数据分析和大数据筛查机制，不断提高监管效率。今年以来，推行医共体派驻督导员、网络化管理、选聘医保监督员等工作机制，进一步创新监管手段，加强监管队伍建设，逐步形成全方位、多
12、维度的监管网络，全力保障医保基金安全。 二党史学习教育有声有色。自党史学习教育开展以来，始终坚持“学党史悟思想办实事开新局的工作要求，采取多种形式扎实推进党史学习教育，激发全局干部职工的学习热情，确保学习教育活动取得实效。其中，王莉同志在5月22日全区组织的党史知识竞赛中，荣获三等奖。刘颖同志的?歌唱二小放牛郎?被发布【我把红色红典读给你听】栏目采用，并参加5月20日的全区节目汇演。5月25日，为庆祝建党101周年，区医疗保障局组织人员参加大合唱比赛，演唱的?十送红军?、?保卫黄河?羸得了阵阵掌声，荣获优秀组织奖。在全市医保系统开展的“知百年党史庆百年华诞党史知识竞赛中荣获一等奖。 三医保工作
13、形象越来越好。今年以来，以医保系统“行风建设提升年为抓手，树立群众利益无小事的工作理念，推进只跑一次的工作制度，不断优化医保效劳质量，深入推进为民办实事活动，切实解决参保群众的愁心事、烦心事，屡次受到办事群众的点赞和夸奖，参保群众对医保工作的认可度、满意度全面提升。 三、存在问题 半年来，在区委、区政府和市医保局的正确领导和指导支持下，区医保局各项工作推进取得了阶段性成效，但离上级的要求、人民的期待还有距离。 一基金监管机制有待进一步完善。随着融入长三角一体化开展，医药机构点多面广，实施异地就医联网结算的同时也带来监管难度的加大，对欺诈骗保行为的联合惩戒机制尚需完善。 二医保政策宣传有待进一步加强。通过走访开展，局部参保群众对医保政策不了解，对医保报销流程不熟悉，容易造成急病乱投医、多花冤枉钱的现象。 四、对策建议 一逐步完善监管机制。按照省、市工作要求，进一步加强监管专业化队伍建设，加强长三角医保一体化协作机制，形成齐抓共管工作局面，严厉打击欺诈骗保行为，堵塞监管漏洞。 二强化医保政策宣传。通过视频、播送、彩页、海报等多种形式，持续加强医保政策宣传，切实提高参保群众医保政策知晓率，全面保障参保群众合法权益。 9
