1、众所周知胃癌在我国十分常见，然而胃癌还可分为不同的类型，不同类型的治疗措施各不相同。早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移。进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。一、具体形态分型胃的任何部位皆可发生胃癌，胃窦部最常见(488%525%)，大弯、小弯、前壁、后壁皆可受累，其次是贲门部(161%206%)，胃体部和累及全胃者相对较少(7%166%)。胃癌多为单发，少数也可多发。胃癌发病起始于黏膜上皮层，多为单中心发生，少数为多中
2、心发生。后者也多因相距不远逐渐发展融合成一个癌灶，偶形成双癌。癌灶逐渐发展，同时向水平方向和深层浸润和扩散，逐渐累及胃壁各层甚至周围脏器，也可通过多种途径转移。病期早期对疗效和预后的影响很大。按照胃癌侵犯胃壁的深浅，被分为早期胃癌与进展期胃癌。侵犯深度不超过黏膜下层者称早期胃癌，侵至肌层者称中期胃癌，侵及浆膜及浆膜以外者称晚期胃癌，中、晚期胃癌合称进展期胃癌。(1)早期胃癌：是指癌组织局限于胃黏膜或黏膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移。它的最大直径一般在5cm以下，直径小于1cm的称小胃癌，小于05cm称微小胃癌。原位癌是指未突破固有膜的癌肿也属早期胃癌，但难于识别。日本早期胃癌分型：1962
3、年日本早期胃癌大体形态分为3型：隆起型、浅表型和凹陷型。A、隆起型(型)：肿瘤表面呈结节状隆起或息肉状，边界清楚，高出周围黏膜约2倍以上。B、表浅型(型)：肿瘤表面高低与周围黏膜差别不甚大，癌灶较平坦，无明显隆起和凹陷，依其隆起或凹陷的程度又分3个亚型。表浅隆起型(a)：肿瘤隆起高度不超过周围黏膜厚度的2倍。表浅平坦型(b)：癌灶与周围黏膜同高。表面无隆起或凹陷。表面凹陷型(c)：癌灶较周围黏膜稍凹陷，侵犯深度不超过黏膜厚度。C、凹陷型()：癌灶明显凹陷，不超过黏膜下层。根据上述各型特点，还可分出各种混合型如a+b、c+a、b+c、c+、+c等。我国分型：我国也分3型，即隆起型，癌肿呈息肉样隆
4、起，高出胃黏膜5mm以上，有蒂或无蒂，原发或继发于息肉者。将日本分型的型、a型和a型为主的复合型皆归在此型。浅表型又称胃炎型或平坦型，只相当b型，根据病灶范围大小又分2个亚型，即局限型(直径4cm)，并将其划在特殊类型中。凹陷型则包括了c型、型和以其为主的复合型。此分类简便实用优点较多。据统计我国早期胃癌凹陷型最多，浅表局限型次之，隆起型最少。有些早期胃癌大体形态与众不同，称特殊型早期胃癌。包括：A、浅表广泛型：多在黏膜内扩散，也可在黏膜下扩散，直径超过4cm。B、局限浅表型：病灶浅表，但局限，直径小于4cm，较早出现淋巴结转移。C、微小胃癌和小胃癌：癌灶5mm者为微小胃癌，多为平坦型，15个
5、)。TNM分级最新的版本(2002年，第6版)将pT2 pT2a和pT2b亚组，分别代表局限在肌层和浆膜下层。这相当于JGCA分期法的T2MP和T2SS。2、日本分期法 1962年日本胃癌研究协会发表了胃癌研究规范的第1版。分期由浆膜层浸润的范围(S期)，依赖于原发灶位置的受累淋巴结的部位(N期)，以及远处转移的范围和位置(M，H，P期分别对应远处转移、肝和腹膜疾病)。在其第12版中，总体规范将S期改为T期系统，相当于UICC系统的T期。JGCA分期法将所有的区域淋巴结站编上序号，根据原发肿瘤的位置分成3层。如此细致的进行淋巴结分级是为了指导手术决定淋巴结清扫的范围和部位，以便根据原发胃癌的位
6、置和浸润的深度将任何有可能受累的淋巴结切除。在JGCA分期法最近的版本中有许多改变，比如EMR的规则、残胃癌的分期，以及腹膜细胞学已被纳入分期中。从外科角度来看，最新版本中最重要的改变是对淋巴结分期的修订，根据对胃内不同位置肿瘤的不同占位淋巴结清除效果的详细研究，淋巴结组由以前的4层(N1N4)改为3层(N1N3)。一些特定肿瘤位置的胃周淋巴结，不再被归为区域淋巴结，而被归入远处转移的位点(M)，这是因为这些淋巴结的受累很少见，而且如果发生，说明预后不良。1个例子就是胃窦癌中的第2组淋巴结(贲门左区)的受累。目前，D2切除可以作为进展期胃癌标准的手术治疗方式。D3切除是一种研究性治疗，不是标准
7、治疗。2012 V1 版NCCN结肠癌指南更新解读作者：中山大学肿瘤防治中心结直肠科 陈功 万德森2012结肠癌指南全文下载：NCCN：Colon Cancer(2012 V1)相关资料下载：陈功教授关于2012NCCN结肠癌指南更新的幻灯片NCCN结肠癌中文版（2011） 美国国家综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南是目前全球最富盛名的癌症诊疗指南，在我国也得到了广泛认可，并成为现今临床肿瘤学实践的重要指引，得到了广泛应用。2011 年8月30 日，NCCN 发布了其2012 年第一版的结肠癌指南（ 英文版全文见www.nccn.org），该版指南与2011 年的V3版比较，变动不多，
8、但从影响临床实践标准的角度看，今年的更新无疑就像几颗重磅炸弹，在业界掀起了不小的震动。本文将新版指南所涉及的更新做一概述。 具有MSI-H 特征的期结肠癌 肿瘤细胞分化差不再列为“高危因素” 这一更新涉及到期结肠癌术后辅助化疗决策中“高危因素”以及MMR（错配修复）的意义。 期结肠癌包含了异质性很大的一个群体，预后迥异，从5年生存率来说，预后较好患者在80% 以上，较差者则不到60%，比 a 期还差，因此造成期结肠癌对辅助化疗获益的很不一致。理论上说，预后越差的肠癌，接受化疗的获益可能越大。比如，一般期患者获益在3%5%，而期患者则在10% 左右。为了明确哪些期结肠癌患者更能从术后辅助化疗获益
9、，近年来出现了一个新名词，即“高危期结肠癌”，顾名思义，这一群体较其他期患者预后更差。 目前指南及各大机构公认的高危因素包括：分化差（3/4 级分化，比如低分化、印戒细胞癌、粘液腺癌等）、脉管（血管/ 淋巴管）浸润、神经周围浸润、T4（穿透肠壁全层或浸润周围脏器/结构）、梗阻、穿孔、切缘阳性或不确定以及送检淋巴结12枚，把具有上述任一因素的患者列为“高危期结肠癌”，指南不但推荐术后辅助化疗，而且还推荐含奥沙利铂的联合化疗。因为MOSAIC 试验亚组分析已经证实，高危期患者使用FOLFOX方案化疗后较5-FU/LV 有DFS获益的趋势（HR=0.72，95%CI0.501.02）， 而没有高危因
10、素的期患者奥沙利铂化疗无额外获益（Andre et al，J Clin Oncol.2009）。因此，在2011 年之前，临床上已有共识，基于上述临床病理因素判断的“高危期结肠癌”，建议含奥沙利铂的辅助化疗，而无高危因素期患者的辅助化疗，无需奥沙利铂，氟脲嘧啶类单药即可。 2009 年以后，关于期结肠癌化疗获益的研究又有重大斩获，首先是发现dMMR 是预后良好的标志物，单纯手术后其5 年生存率高达80%，其次是发现dMMR（错配修复蛋白缺失）的期结肠癌不但不能从5-FU 的辅助化疗中获益， 可能还有相反的作用（Sargent et al， J Clin Oncol.2010）。因此，从2010 年以来，指南推荐拟行氟脲嘧啶类单药化疗的期结肠患者均应接受MMR检测，如属于dMMR，则无需化疗，单纯观察即可。 而dMMR 的另外一个代名词就是众所周知的MSI-H（微卫星高度不稳定性），因为MMR 基因突变，DNA 重复单元的插入或缺失而导致MSI 高度不稳定及MMR 蛋白缺失。病理学界发现MSI-H 结肠癌具有相类似的临床病理特征，称之为MSI-H 样病理特征。具体包括：肿瘤内淋巴细胞浸润（每个高倍视野超过3 个淋巴细胞）、瘤周Crohn 样淋巴细胞浸润（肿瘤边缘淋巴组织/滤泡
