1、绵阳市八医院绵阳市八医院 邱莲花邱莲花 1 一、病情观察的概念及意义一、病情观察的概念及意义 二、二、病情观察的基本方法病情观察的基本方法 三三、危重病人病情、危重病人病情观察观察的主要内容的主要内容 学习目录学习目录 2 病情观察：病情观察：即护理人员在工作中积极启动即护理人员在工作中积极启动视、听、视、听、嗅、触嗅、触等感觉器官及等感觉器官及辅助工具辅助工具来获得有关病人来获得有关病人 及其情境的信息过程。及其情境的信息过程。3 4 及时发现病情变化及时发现病情变化 为为治疗护理提供科学治疗护理提供科学依据依据 病情观察的意义病情观察的意义 一、病情观察的概念和意义一、病情观察的概念和意义
2、 5 视诊：营养、意识视诊：营养、意识 体位、姿势体位、姿势 触诊：包块触诊：包块 叩诊：心肺腹叩诊：心肺腹 听诊：心肺腹听诊：心肺腹 嗅嗅诊诊：特殊气味：特殊气味（一）直接观察法（一）直接观察法 二二、病情观察的基本方法病情观察的基本方法 通过与医生、家属的交流及相关实验室、通过与医生、家属的交流及相关实验室、仪器设备的检查获得疾病信息。仪器设备的检查获得疾病信息。6 二二、病情观察的基本方法病情观察的基本方法 （一）一般情况的观察（一）一般情况的观察 （二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 （三）各管路的观察（三）各管路的观察 7 8 1.1.面容面容与与表情表情 （1 1）急性病容：急
3、性感染性疾病）急性病容：急性感染性疾病 （2 2）慢性病容：恶性肿瘤、肝硬化、严重结核）慢性病容：恶性肿瘤、肝硬化、严重结核 （3 3）肝病面容）肝病面容 （4 4）肾病面容）肾病面容 （5 5）二尖瓣面容：风湿性心脏病二尖瓣狭窄）二尖瓣面容：风湿性心脏病二尖瓣狭窄 （6 6）苦笑面容：破伤风）苦笑面容：破伤风 （一（一）一般）一般情况的观察情况的观察 2.2.体位体位 被动体位：极度衰竭或意识丧失者被动体位：极度衰竭或意识丧失者 强迫体位：强迫体位：强迫仰卧位强迫仰卧位 ：急性腹膜炎：急性腹膜炎 强迫侧卧位：胸膜炎或胸腔积液强迫侧卧位：胸膜炎或胸腔积液 强迫坐位：心肺功能不全者强迫坐位：心肺
4、功能不全者 辗转体位：胆石症、肾绞痛辗转体位：胆石症、肾绞痛 角弓反张位：破伤风及小儿脑炎角弓反张位：破伤风及小儿脑炎 （一（一）一般）一般情况的观察情况的观察 3.3.皮肤与粘膜皮肤与粘膜 （1 1）颜色）颜色 苍白：休克、虚脱苍白：休克、虚脱 发红：发热性疾病或发红：发热性疾病或COCO中毒中毒 发绀：心肺疾病、亚硝酸盐中毒发绀：心肺疾病、亚硝酸盐中毒 黄染：黄疸：恶性贫血或溶血，病毒性肝炎、肝癌黄染：黄疸：恶性贫血或溶血，病毒性肝炎、肝癌 白斑：癌前病变白斑：癌前病变 11 3.3.皮肤与粘膜皮肤与粘膜 （2 2）皮下出血）皮下出血 瘀点：出血斑点直径瘀点：出血斑点直径2mm5mm5mm
5、 血肿：片状出血伴皮肤隆起血肿：片状出血伴皮肤隆起 3.3.皮肤与粘膜皮肤与粘膜 （3 3）水肿）水肿 轻度：仅发生于眼睑、胫骨前轻度：仅发生于眼睑、胫骨前 及踝部皮下组织及踝部皮下组织 中度：全身疏松组织均有水肿中度：全身疏松组织均有水肿 重度：低垂部位皮肤紧张发亮重度：低垂部位皮肤紧张发亮 甚至有体液渗出甚至有体液渗出 14(1(1）意识）意识 （二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 15（2 2）瞳孔）瞳孔的观察的观察 （二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 正常瞳孔直径正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆，两侧等大等圆，遇光收缩，昏暗处扩大。遇光收缩，昏暗处扩大。对光反应消失：病情危
6、重或深昏迷对光反应消失：病情危重或深昏迷 16 双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡等中毒；双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡等中毒；双侧瞳孔散大：阿托品中毒等；双侧瞳孔散大：阿托品中毒等；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；（二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 （2 2）瞳孔）瞳孔的观察的观察 17(1)(1)心率（心率（heart rateheart rate）：成人）：成人6060-100100次次/分。分。窦性心率窦性心率6060次次/分，异常可见于颅内压增高、分，异常可见于颅内压
7、增高、洋地黄中毒等。洋地黄中毒等。HRHR100100次次/分，异常见于发热、甲亢、休克、分，异常见于发热、甲亢、休克、低氧血症。低氧血症。（二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 18(2)(2)心律（心律（rhythm of the heartrhythm of the heart）：）：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是心房颤动和期前收缩。的心律失常是心房颤动和期前收缩。心电图表现如下：心电图表现如下：（二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 19 20 房颤、早搏、心房颤、早搏、心动过缓、心动过动过缓、心动过速速 正常。21(3
8、(3）脉搏：）脉搏：节律异常节律异常 脉搏短绌：常见于心房纤颤。脉搏短绌：常见于心房纤颤。记录方式为心率记录方式为心率/脉率脉率 如如110110次次/82/82次次/分钟分钟 （二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 22(4(4）血压）血压 影响血压增高干扰因素影响血压增高干扰因素 气道受阻气道受阻 尿潴留而导致的膀胱内压上升尿潴留而导致的膀胱内压上升 兴奋、呕吐、剧烈活动、进食后、用力排便兴奋、呕吐、剧烈活动、进食后、用力排便 体位变换体位变换 部位：右上肢左上肢部位：右上肢左上肢101020mmHg20mmHg，下肢上肢，下肢上肢202040mmHg40mmHg。“四定”很重要！“四定
9、”很重要！（二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 23 (5)(5)中心静脉压中心静脉压/CVP/CVP：是反映循环血量及右心：是反映循环血量及右心功能的重要指标。功能的重要指标。CVPCVP正常值正常值5 51212cmHcmH2 20 0。（1 1）CVP2CVP15CVP15-20cmH20cmH2 20 0提示右心功能不良或提示右心功能不良或血容量超负荷。血容量超负荷。（二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 24(1(1）深度异常）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于浅快
10、呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。呼吸肌麻痹、濒死的病人。（二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 25 (2(2）频率异常）频率异常 呼吸过快：呼吸过快：2424次次/分，见于发热、疼痛、分，见于发热、疼痛、甲亢等甲亢等 呼吸过缓：呼吸过缓：1212次次/分，见于颅内高压、巴分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等比妥类药物中毒等 （二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 26(3(3）呼吸困难）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺呼气性呼吸困难常见于
11、支气管哮喘、阻塞性肺气肿。气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。维化、肺不张、大量胸腔积液。（二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 27(4)(4)正确判断痰色异常：正确判断痰色异常：黄色脓痰黄色脓痰-化脓性肺炎或支气管炎化脓性肺炎或支气管炎 铁锈色痰铁锈色痰-肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）红色血痰红色血痰-肺结核、肺脓肿、肺癌肺结核、肺脓肿、肺癌 红色泡沫样痰红色泡沫样痰-急性左心衰竭急性左心衰竭 灰黑色痰灰黑色痰-烟尘吸入烟尘吸入 黄绿色痰黄绿色痰铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染 （二）
12、特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 28（5 5）动脉血氧分压）动脉血氧分压 是肺换气功能的重要指标，正常值为是肺换气功能的重要指标，正常值为8080-100mmHg100mmHg。6060-80mmHg80mmHg为轻度缺氧为轻度缺氧 4040-59mmHg59mmHg为中度缺氧为中度缺氧 40mmHg40mmHg为重度缺氧为重度缺氧 （6 6）血氧饱和度）血氧饱和度 正常值为正常值为9595-100%100%。（二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 29(1)(1)尿量异常尿量异常 多尿：尿崩症、糖尿病等。多尿：尿崩症、糖尿病等。注意监测血压以防血容量不足注意监测血压以防血容量不足;监测
13、血钾防止低钾。监测血钾防止低钾。少尿或无尿。休克、发热、肝、肾功能衰竭等。少尿或无尿。休克、发热、肝、肾功能衰竭等。注意：应及早进行透析治疗，监测血钾。注意：应及早进行透析治疗，监测血钾。（二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 30(2(2）尿色异常）尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色。血尿：尿呈洗肉水色。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色。胆红素尿：尿呈黄褐色。胆红素尿：尿呈黄褐色。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色。脓尿：泌尿系感染脓尿：泌尿系感染 （二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 31(3(3）气味异常）气味异常 新鲜尿
14、有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。酮症酸中毒时尿有烂苹果味。(4)(4)常见的排尿形态异常常见的排尿形态异常 尿失禁尿失禁 尿潴留尿潴留 （二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 32(1(1）体温过高）体温过高 低热低热 37.337.338 38 0 0C C 中等热中等热 38.138.139 39 0 0C C 高热高热 39.139.141 41 0 0C C 超高热超高热 41 41 0 0C C以上以上 (2(2）体温过低）体温过低 轻度轻度 323235 35 0 0C C 中度中度 303032 32 0 0C C
15、 重度重度 30 30 0 0C C以下以下 致死温度：致死温度：232325 25 0 0C C （二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 33 观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察皮肤有无出血点、瘀斑。观察皮肤有无出血点、瘀斑。血液系统的实验室检测血液系统的实验室检测 （二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 34 准确准确记录出入量至关重要记录出入量至关重要!（二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 35（1 1）腹痛）腹痛 部位：中上腹？部位：中上腹？右上腹？右上腹？左下腹？左下
16、腹？下腹痛？下腹痛？右下腹？右下腹？（二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 36（2 2）呕吐：上消化道梗阻，粪臭味）呕吐：上消化道梗阻，粪臭味 （3 3）呕血：颜色、量，周围循环衰竭。）呕血：颜色、量，周围循环衰竭。（4 4）便血：柏油样便）便血：柏油样便-上消化道出血上消化道出血 鲜红或暗红鲜红或暗红-下消化道出血下消化道出血 （5 5）腹泻：）腹泻：（6 6）便秘：肠梗阻）便秘：肠梗阻 （二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 （三）各管路的（三）各管路的观察观察 （三）各管路的（三）各管路的观察观察 39（1 1）穿刺点）穿刺点 （2 2）周围皮肤）周围皮肤 （3 3）固定）固定 （4 4）通畅）通畅 （三）各管路的（三）各管路的观察观察 40（1 1）通畅）通畅 （2 2）引流液性质、颜色、量）引流液性质、颜色、量 （3 3）固定）固定 （三）各管路的（三）各管路的观察观察 小结：小结：（一）一般情况的观察（一）一般情况的观察 面容与表情面容与表情 体位体位 皮肤与粘膜皮肤与粘膜 （二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察 神经系统神经系统、循环系统、呼吸系统、泌尿系统、循环
