1、第4章 透析指征 透析疗法是治疗急慢性肾衰竭和其他一些严重疾病的重要方法，分血液透析和腹膜透析两种。严格来说两种疗法都无绝对禁忌证，临床一般从患者病情、经济条件及医疗设备各方面综合考虑而选择透析方式。常见疾病的透析指征如下。 急性肾损伤 适时的透析治疗，可有效地纠正尿毒症引起的一系列病理生理改变，有利于预防某些危险并发症的发生，原发病的治疗和肾功能的恢复。 一、透析指征 出现下列任何一种情况即可进行透析治疗： （一）血清肌酐354pmmol/L(4mg/dl)，或尿量0.3ml/（Kg.h）持续24小时或无尿12小时以上。 （二）高钾血症，血清钾6. Smmol/L。 （三）血HC0315mm
2、ol/L。 （四）体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡。 （五）败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析。 二、紧急透析指征 （一）严重高钾血症，血钾7.Ommol/L或有严重心律失常。 （二）急性肺水肿，对利尿剂无反应。 （三）严重代谢性酸中毒，血HC03 707.2 mmol/L，GFR6.5 mmol/L;水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿，高血压；代谢性酸中毒pH 7.2；并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等。急性中毒 凡不与蛋白质结合，在体内
3、分布较均匀，分子质量较小的药物或毒物均可采取透析治疗。可通过血透或腹透清除的药物与毒物如下。非水溶性、与蛋白质结合的药物或毒物需通过血液灌流清除。 一、镇静、安眠及麻醉药 巴比妥类、水合氯醛、地西泮等 二、醇类 甲醇、乙醇、异丙醇。 三、解热镇痛药 阿司匹林、水杨酸类、非那西丁。 四、抗生素 氨基糖苷类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素等。 五、内源性毒素 氨、尿酸、胆红素。 六、其他 造影剂，卤化物，汞、金、铝等金属，鱼胆、海洛因，地高辛等。 其他疾病 难治性充血性心力衰竭，急性肺水肿，严重水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡，常规疗法难以纠正者；急性重症胰腺炎，肝性脑病，高胆红素
4、血症等。 透析方式选择 一般从患者病情、经济条件及医疗设备综合考虑而选择透析方式。相对而言以下情况腹膜透析较血液透析更适宜：婴儿或幼年儿童；心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或血压控制不满意、伴活动性出血等；建立血管通路有困难；想要更多行动自由；要求在家透析；糖尿病患者。透析禁忌证 血液透析和腹膜透析都无绝对禁忌证，相对禁忌证如下： 一、血液透析 休克或低血压(血压低于80mmHg)；严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭；严重心律失常；严重出血倾向或脑出血；晚期恶性肿瘤；极度衰竭患者；精神病不合作患者，或家属及本人不同意血透者。 二、腹膜透析 各种原因引起腹膜有效面积低于正常的5
5、0%；腹壁感染；腹腔、盆腔感染或肠造瘘术后有腹部引流者；慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者；中、晚期妊娠或腹内巨大肿瘤；肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等；腹腔手术后3天内；各种腹部疝未经修补者；严重营养不良不能补充足够蛋白与热量者；晚期恶性肿瘤；精神病患者，或家属及本人不同意者；肝硬化腹水、多囊肾患者一般腹透也不作为首选。 第5章 血液透析原理 血液净化的目的在于替代衰竭肾脏的部分功能，如清除代谢废物，调节水、电解质和酸碱平衡等。血液净化技术的基本原理有弥散、对流和吸附等。 弥散 一、概述 溶质依靠浓度梯度差从浓度高的部位向浓度低的部位运动，这种运动方式称为弥散。弥散是清除溶质的主要机制，由Fick定律决
6、定：J=- DA dc/dx=- DA C/X。 J=溶质的弥散量。 AX=溶质运动的距离。 AC=溶质浓度梯度差。 A=溶质弥散面积。 D=溶质弥散系数(cm2/min)。 弥散的量一般只与溶质浓度梯度差及弥散面积有关，因为X在各种透析器中是恒定的，D在特定的温度下是常数。 所谓透析就是在血液与透析液间放置一透析膜，利用弥散、对流等原理清除体内溶质与水分，并向体内补充溶质的方法。衡量透析器效果的指标称为透析率（dialysance），它与清除率的概念有所不同，其定义是单位时间内清除血液溶质的量除以入口处血液与透析液问该溶质的浓度差。反映的是指在一定的血液流速条件下，透析器清除溶质的量，用以比
7、较各种透析器的效能。清除率的定义是单位时间内自血液清除的某种溶质量除以透析器入口处两该甭质的血浓度，以容量速率表示。清除率的特点是：它不依赖于流入血液的代谢废物浓度，并不能代表透析器所做的全部“工作”，例如：血浆尿素氮浓度从35. 7mmol/L（lOOmg/dl）下降到8.93mmol/L（25mg/dl），下降了75%.，若血液流速为200ml/min，那么每分钟就有150ml血液中的尿素被清除。若血液流入端尿素氮浓度下降至17. 85mmol/L(50mg/dl)，相应地流出端也从8.93mmol/L(25mg/dl)下降至4.46mmol/L（12. 5mg/d），清除百分率仍然是75
8、0/0 100 X(50 -12.5)/50，尿素清除率仍为150ml/min。不能反映清除的总量。 二、影响透析率的因素 溶质的浓度梯度，溶质相对的分子质量，分子的形状和所带电荷，脂溶性，透析膜的阻力，血液与透析液流速等均能影响透析率。 （一）溶质的浓度梯度 弥散是分子的随机运动，特定溶质如溶质X通过半透膜从溶液A到溶液B及反向运动的相对运动速率取决于溶质X与两侧膜壁的碰撞频率。碰撞频率与膜两侧溶质X的相对浓度有关。例如，若溶液A中的溶质X1浓度为lOOmmol/L，溶液B中的溶质X2浓度为Immol/L，那么A溶液中的溶质x1分子与该侧半透膜壁碰撞的几率远远高于溶质分子 X2与溶液B侧的半
9、透膜壁碰撞的几率。这样，当两种溶液中的特定溶质浓度梯度最大时，该溶质从溶液A到溶液B的净转运速率也达到最高值。 （二）溶质的相对分子质量 溶质的分子量越大，其通过半透膜的转运速率越低。运转速率与分子量呈负相关。例如，分子量为200道尔顿的分子与分子量为100道尔顿的分子相比，前者的运转速率较慢。高速率运动的分子与膜壁碰撞频率高，其通过半透膜的转运速率就高。大分子物质运动速率低，与膜壁的碰撞频率低，通过半透膜孔的速率也慢，故清除率低。溶质的分子量与其大小密切相关。若溶质分子大小近似于或超过膜孔的大小，半透膜会部分或完全阻挡溶质的通过。 （三）膜的阻力 膜的阻力包括膜本身的阻力与膜两侧液体滞留层所
10、造成的阻力。 1.膜本身的阻力 膜的面积、厚度、结构、孔径的大小和膜所带的电荷等决定膜的阻力。膜的面积影响小分子物质的清除率，但对大分子物质影响不大。而膜的结构对各种分子量的溶质均有明显的影响，如纤维素膜的孔道弯曲，彼此间有交通支、阻力大，分子量相同的小分子物质弥散量也较合成膜低；合成膜壁薄，孔道直，无交通支，阻力小。凡能通过膜孔的溶质，无论大小，其弥散量基本相同。膜的亲水性与疏水性和电荷可将蛋白质吸附于膜上，从而影响溶质的转运。 2.膜两侧滞留液体层的阻力 半透膜两侧液体的滞留液体层降低了膜表面的有效浓度梯度，故能阻碍溶质分子扩散。透析液和血液流速、透析机类型均能影响膜液体层厚度。 3.血液
11、与透析液流速 增加血液与透析液流速可最大限度地保持溶质的梯度差，降低滞留液体层的厚度，减少膜的阻力。 一般情况下，透析液流速为血液流速的两倍，最有利于溶质的清除。增加透析液的流速将消耗更多的透析液，提高透析费用。增加血液流速可提高小分子溶质的清除率。 （四）透析器效率的影响 高效率透析器具有大面积、大孔径的薄膜，并可使血液和透析液获得最大接触，这样的透析器对代谢废物清除率更高。 对流 一、概述 对流是溶质通过半透膜转运的第二种机制。水分子小，能够自由通过所有半透膜。当水分子在静水压或渗透压的驱动下通过半透膜时就发生超滤，溶质随水分子等浓度通过膜孔而得到清除，称为对流。对流过程中大分子溶质，尤其
12、是大于膜孔的分子无法通过半透膜，半透膜对这些大分子溶质起到了筛滤作用。血液滤过即利用此原理。超滤时，反映溶质被滤过膜滤过的参数称为筛选系数，等于超滤液中某溶质的浓度除以血液中的浓度。利用对流清除溶质的效果主要由超滤率和膜对此溶质的筛选系数两个因素决定。 二、超滤的动力 跨膜压为超滤的动力，由静水压和渗透压组成： （一）静水压超滤 透析器血液侧与透析液侧之间的静水压差（AP）决定超滤的速度。透析机中的半透膜对水的通透性高，但变动范围很大：它取决于膜厚度和孔径大小，并可用超滤系数( Kuf)来表示。Kuf定义为每mmHg压力梯度下平均每小时通过膜转运的液体毫升数，单位为ml/（min.mmHg）：
13、 （二）渗透超滤 当两种溶液被半透膜隔开，溶液中溶质的颗粒数不等时，水分子向溶质颗粒数多的一侧流动，在水分子流动的同时也带着溶质通过半透膜。水分子移动后将使膜两侧的溶质浓度相等，渗透超滤也停止。因此这种超滤是暂时性的。三、影响对流的因素（一）膜的特性 每批生产的膜性质不尽相同。（二）消毒剂 可使膜孔皱缩。（三）血液成分 血浆蛋白浓度、血细胞比容以及血液黏滞度影响超滤率。（四）液体动力学 膜表面的切变力或浓度梯度影响滤过量。（五）温度 血液透析或血液滤过时，温度与超滤率呈直线关系。吸附 通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物或药物，如B：微球蛋白、补体、内毒素等。膜吸附蛋白质后可使溶质的清除率降低。 正常肾脏对与蛋白结合的有机酸和有机碱有解毒作用。与蛋白结合的分子仅有少量经肾小球滤过，在小管周围毛细血管网，这些物质却能与白清蛋白分离并被近管小管细胞摄取，然后被分泌人小管腔随尿液排泄。在近端肾小管，滤过的蛋白质及与其结合的物质都发生了分解代谢。 血液透析对与蛋白结合物质的清除一方面取决于血浆中该化合物游离部分所占的比例，另一方面取决于蛋白结合部分解析的快慢程度。运用炭吸附进行血液灌注可有效地降低蛋白
