1、危重病人营养与代谢支持 顺德区第一人民医院呼吸科 左六二 营养支持的发展史 1952年锁骨下静脉插管术，解决了高渗糖的胃肠外营养途径问题 1959年提出热量与氮量的合适比例为150：1的理论 1961年首次应用脂肪乳作为非葡萄糖能源 19671969年证实了肠外营养有效性 80年代，完全胃肠外营养应用临床，认为它可替代肠道提供营养 胃肠外营养广泛应用，发现它有不足，便再度重视肠内营养 临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU技术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑 3.3.实施营养治疗实施营养治疗 2.2.决定营养需求或时机决定营养需求或时机 1.1.评估营养状态评估营养状态 营养
2、支持的实施营养支持的实施 三部曲三部曲 营养状态的评估营养状态的评估 人体测量人体测量 身高体重指数身高体重指数:对营养状况的粗略估计对营养状况的粗略估计,易受人体中水份含量的影响易受人体中水份含量的影响 皮肤折褶厚度皮肤折褶厚度:反映人体中脂肪的储存反映人体中脂肪的储存 肌酐身高指数肌酐身高指数:反映人体肌肉总量反映人体肌肉总量 血清蛋白水平血清蛋白水平 反映人体内脏蛋白质状况反映人体内脏蛋白质状况 淋巴细胞计数淋巴细胞计数 反映细胞免疫功能反映细胞免疫功能 常用的蛋白测定结果 蛋白质mg/dl 正常浓度 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良 白蛋白 3.5-5 2.8-3.5 2.1-
3、2.7 2.1 转铁蛋白 200-400 150-200 100-150 100 前白蛋白 10-40 5-10 5-10 合成激素 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF）（儿茶酚胺大量释放）（糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素）高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）糖原分解加速 谷氨先胺作为能源 脂肪动员加速，游离 糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用 脂肪酸氧化，周转增加 胰岛素阻抗现象 肌肉蛋白质及细胞 胰岛素对脂肪细胞仍有 血糖升高 结构蛋白分解加速 反应，抑制脂肪分解 强制性高代谢状态（自噬现象）营养不良 危重病人代谢特点 与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，
4、在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变 在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱 营养与代谢支持的必要性 营养消耗增加：高分解代谢导致营养不良 营养摄入不足：胃肠道功能障碍导致进食不足 机械通气导致进食困难 营养与代谢支持的可行性或时机(1)危重病人又存在不利于营养与代谢支持的因素：组织灌注不良和氧合障碍，乏氧代谢的
5、能效既低又加重了器官和代谢的负担 存在多器官功能障碍 因此，在明确必要性的同时，更要了解病人能否接受营养支持的可行性 营养与代谢支持的可行性或时机(2)经过短时间的复苏（经过短时间的复苏（2424-4848小时），生命小时），生命体征稳定，内环境和器官功能初步改善体征稳定，内环境和器官功能初步改善后尽早给予代谢支持。后尽早给予代谢支持。组织灌注恢复组织灌注恢复 组织氧合改善组织氧合改善 水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定肝、肾衰竭经过初步处理或
6、经血液净化治疗趋于稳定 临床无大出血情况；临床无大出血情况；重症病人代谢支持的原则（）在治疗的初期：在治疗的初期：应优先处理呼吸、循环功能，纠正水、电解质与酸硷应优先处理呼吸、循环功能，纠正水、电解质与酸硷平衡的紊乱，恢复正常的胰岛素胰高血糖素的比例平衡的紊乱，恢复正常的胰岛素胰高血糖素的比例 根据病人的情况和疾病的严重程度给予根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当适当的能量及的能量及蛋白质。其蛋白质。其目的是防止机体过度的消耗目的是防止机体过度的消耗 待病情稳定，一般在小时左右再待病情稳定，一般在小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养需要补给能量 重症病人代谢支持的原则（2）营养支持要循
7、序渐进营养支持要循序渐进 合理供给能量，避免过度营养合理供给能量，避免过度营养 降低非蛋白质热量：降低非蛋白质热量：2020-35kcal/kg/d35kcal/kg/d，从低剂，从低剂量开始，渐渐增加量开始，渐渐增加 提高脂肪比，糖脂比提高脂肪比，糖脂比6 6：4 4，甚至，甚至5 5：5 5 降低热氮比至降低热氮比至100kcal:1gN100kcal:1gN，蛋白质，蛋白质1.51.52.5g/kg2.5g/kg 营养与代谢支持的实施 肠外与肠内营养 完全胃肠外营养 完全胃肠外营养(TotalParenteralNutretion，TPN)，亦称为人工胃肠(Artificial Gut)
8、所谓的静脉高营养一词已不用。因强调过高的营养和营养不良一样,可对机体产生一系列的不良反应 TPN的适应症 营养摄入不足或不能 肠瘘、肠梗阻、短肠综合症、腹腔及腹膜的化脓感染、炎性肠道疾病 应用呼吸机的病人 恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应 高分解代谢状态 严重的创伤、大手术、烧伤、感染、重型的胰腺炎 混合状态 不能进食同时伴有MODS的病人 营养素TPN的成份 碳水化合物：碳水化合物：葡萄糖、果糖和山梨醇葡萄糖、果糖和山梨醇 葡萄糖葡萄糖：参与蛋白质合成，是红细胞、白细胞、：参与蛋白质合成，是红细胞、白细胞、神经细胞所必需的能量物质。神经细胞所必需的能量物质。热卡密度热卡密度4kcal/
9、g4kcal/g，RQRQ为为1 1。总量不小于总量不小于100-150g/d，输注速度，输注速度2-2.5mg/kg/min 。危重病人存在代谢紊乱及胰岛。危重病人存在代谢紊乱及胰岛素抵抗，葡萄糖利用受限。补充外源性胰岛素。素抵抗，葡萄糖利用受限。补充外源性胰岛素。营养素TPN的成份 脂肪乳剂脂肪乳剂：由大豆油或红花油与卵磷脂、甘：由大豆油或红花油与卵磷脂、甘油等混合制成的乳化剂。热卡密度油等混合制成的乳化剂。热卡密度9kcal/g9kcal/g，RQRQ为为0.70.7。其补充量占非蛋白质热量的。其补充量占非蛋白质热量的30%30%-50%50%。较好。较好的节氮效应。的节氮效应。长链脂肪
10、乳（长链脂肪乳（LCTLCT）：含必需脂肪酸，感染应激及肝功）：含必需脂肪酸，感染应激及肝功能障碍氧化受限。能障碍氧化受限。中链脂肪乳（中链脂肪乳（MCTMCT）：不含必需脂肪酸。在严重创伤、）：不含必需脂肪酸。在严重创伤、感染的重症病人及肝功能障碍、黄疸病人的营养支持。感染的重症病人及肝功能障碍、黄疸病人的营养支持。营养素TPN的成份 氨基酸氨基酸：热卡密度热卡密度4kcal/g4kcal/g，RQRQ为为0.80.8。选选用平衡氨基酸溶液，含有八种必需氨基酸（用平衡氨基酸溶液，含有八种必需氨基酸（EAA）和）和非必需氨基酸非必需氨基酸(NEAA),EAA:NEAA为为1:1-1:3 蛋白质
11、的合成效率与每种蛋白氨基酸的含量有关。蛋白质的合成效率与每种蛋白氨基酸的含量有关。肝功能障碍：肝功能障碍：AAA肝脏代谢下降，肝脏代谢下降，BCAA 在骨骼肌等肝外组在骨骼肌等肝外组织氧化代谢增加。织氧化代谢增加。BCAA占占45%；精氨酸：高氨血症，影响应激后的蛋白质潴留，参与蛋白质精氨酸：高氨血症，影响应激后的蛋白质潴留，参与蛋白质的合成，免疫增强作用。占入氮量的的合成，免疫增强作用。占入氮量的2-3%。谷氨酰胺：最丰富的游离氨基酸，调节与促进蛋白质的合成谷氨酰胺：最丰富的游离氨基酸，调节与促进蛋白质的合成及机体的免疫功能，是许多快速生长细胞的能源物质。及机体的免疫功能，是许多快速生长细胞
12、的能源物质。TPN时提高BCAA(支链氨基酸)的供应量达45-50%有重要意义.因可使肌肉蛋白分解减少.营养素TPN的成份 维生素 有抗氧化作用的维生素A、维生素、维生素 微量元素 持续一周以上 电解质 水 TPN的需要量 TPN应当提供足量所有的营养成份,并且和普通食物尽可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,维生素,电解质,微量元素和水 足够的热量，其数量决定于病人的基础代谢及病情的需要，基础需要可根据下列公式计算。（注此公式仅用于计算健康人的基础能量消耗BEE）Harris-Benedict公式:(W:体重 Kg;H:体高 cm;A:年龄 岁)BEE(男)=66.47+13.
13、75W+5.0033H-6.755A BEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A (BEE单位:Kcal/day.)TPN的需要量 危重病人所需要加上的临床校正系数:1)体温升高(37C,每升高摄氏一度)增加 12%2)严重感染/脓毒血症 增加 10-30%3)大范围手术(新近)增加 10-30%4)骨折/创伤 增加 10-30%5)烧伤 增加 50-150%6)呼吸窘迫征 增加 20%TPN的需要量 近几年来，营养物质供给量总的趋势是是非非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低低 非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d 蛋白质1.
14、0-1.5g/kg/d 各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.营养处方的步骤 确定营养制剂的容量 总容量 药物容量 确定非蛋白热卡 急性期20-25kcal/kg/d，渐渐增加，恢复期可达30-35kcal/kg/d 确定糖：脂比（7：35：5）确定糖、脂的量 确定氨基酸的量 1.5-2.5g/kg/d，或（非蛋白热卡：100），据病情渐增 确定电解质、维生素、微量元素 TPN的成份及需要量 一个需要TPN支持的普通外科病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：TPN的成份及需要量 50%
15、Glucose 500ml（1000kcal）20%脂肪乳剂 500ml（1000kcal）或30%脂肪乳剂 250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g)15%绿化钾20-30ml 10%葡萄糖酸钙10-20ml 10%绿化钠60-90ml 水乐维他1支 维他利匹特1支 安达美1支 胰岛素24-32单位 常见TPN制剂 乐 凡命：复方 氨基酸，8.5%，N14g，38.30；11.4%，N18g，42.80 英脱利匹特：脂肪乳，20%，500Kcal，74.50；30%，750Kcal，143.00 水乐维他：复方水溶性维生素，25.40 维他利匹
16、特：复方脂溶性维生素，18.60 TPN混合液（三升袋）的配制 将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等混合置于一个聚氯乙烯袋中,各种营养物质混合输入.1988年美国肠内与肠外营养协会(ASPEN)颁布的规定中称之为称为全营养混合液全营养混合液(Total Nutrient Admixture,TNA)。这种TNA营养液即可经中心静脉又可经周围静脉输注。TPN混合液（三升袋）的特点 提高营养素的利用效率 降低渗透压，减少高血糖与渗透性利尿的发生 均匀输入，吸收稳定 减少污染 降低劳动强度 不得加入抗生素等其它药物，胰岛素可被吸附而无效 配制方法 1.将电解质,水溶性维生素,微量元素,胰岛素加入氨基酸液中(或葡萄糖液).2.磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中.3.将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中.4.将含有各种添加物的氨基酸液或葡萄糖液用三通加入大袋中.5.最后加入脂肪乳剂,并轻轻摇匀混合.配制注意事项 1.配置后的溶液,应保存在4度冰箱内,24-48小时内输完.2.如室温25度,脂肪乳应从另一通路单独输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质.3.配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直
