1、县医疗保险管理局XX年工作总结 2023年，xx县医保局以落实民生为主线，以保稳定、促开展为重点，以全面完成上级下达的目标管理任务为核心，不断夯实医保各项根底工作，大力提升经办能力，确保了全县医疗保险工作健康运行的良好态势。 一、基金运行情况 按照“以收定支，收支平衡，略有结余的原那么，初步实现了人人享有根本医疗保障的工作目标。截止目前全县共有77672人参加医疗保险，其中参加城镇职工根本医疗保险22867人，城镇居民根本医疗保险54805人。城镇职工医保基金共征收2196.5万元，基金支出3461.8万元，基金当期赤字1265.3万元，基金累计结余1280.2万元（其中职工统筹基金累计赤字2
2、823.4万元，职工个人账户累计结余420233.6万元）。城镇居民医保基金共征收3164.8万元（其中个人缴费672.2万元，各级财政补贴2492.6万元），基金支出2687.6万元，基金当期结余477.2万元，基金累计结余1380.7万元。 二、工作开展情况 （一）多措并举，着力解民困。 1.赴蓉办公解民困。为解决驻蓉离退休人员和居民反映的社会保障卡难使用、门诊特殊疾病和重大疾病的办理政策不清楚、异地就医登记备案不方便、异地门诊购药无法实现、医疗费用报销标准不明白等主要问题，县医保局印制宣传资料5000份，于今年3月22日-24日赶赴成都，进行现场办公效劳，同时邀请县政协提案委副主任xx同
3、志一同现场监督。一是认真做好政策宣传。在400余人的政策解答会上，县医保局局长和分管副局长就社会保障卡使用、门诊特殊疾病和重大疾病的办理、异地就医登记备案、异地门诊购药、医疗费用报销等政策进行了详细讲解，并对大家提出的有关医保问题一一作了详细解答；二是简化手续集中办理。县医保局业务经办人员在成都就社会保障卡、异地就医备案、门诊特殊疾病和重大疾病的续办和新办进行现场办理，减少了驻蓉离退休人员和居民回xx办理路途劳累之苦。当天登记门诊特殊疾病和重大疾病97人，收回故障社会保障卡21张，回单位及时进行了处理；三是积极协调方便就医。一方面县医保局主动与成都太极大药房衔接，由药房负责登记驻蓉离退休人员门
4、诊购药明细，年底统一到医保局扣减个人账户，极大的方便了驻蓉离退休人员和居民门诊医疗费的使用，同时也解决了异地购药的问题。另一方面县医保局及时将收集到的267人驻蓉离退休人员名单，进行全部异地备案登记，解决了驻蓉离退休人员和居民门异地住院比例不降，享受“一单制结算，不需再到医保局办理任何手续的就医模式，异地就医全面实现。 2.加强宣传解民困。一是建立移动短信平台，将城镇居民每年参保时间、缴费金额、报销比例等以信息方式，发给居民及时了解掌握；二是充分利用电子政务外网、门户网站公布业务受理资料、业务经办流程、医保政策内容等，尽量让参保人员“不见面、少跑路，全面掌握了解医保政策；三是专门印制了社会保障
5、卡使用办理、异地就医、住院流程、门诊特殊疾病四种宣传资料，发放给参保人员更好的了解掌握政策内容。 3.积极协调解民困。一是县医保局积极主动与市人社局信息中心联系，将我县社会保障卡无法使用、参保信息有误的参保人员资料，上报市人社局信息中心进行及时处理，方便参保人员使用社会保障卡；二是县医保局积极主动与各银行联系，方便参保人员制作和领取社会保障卡；三是积极主动与县财政衔接由财政代扣代缴医保费，保障参保职工的医疗费用及时支付。此外，针对我县行政事业单位未按时缴纳医保费的，一方面积极协助社保局征收，另一方面采取免于暂缓该单位一个月医疗待遇，在参保单位未缴纳医保费的情况下，保障参保人员住院治疗也可报销医
6、疗费用。 （二）心系群众，着力解民需。 1.推行“一单制就医结算。从2023年1月19日起，县医保局实行“一单制结算，方便广阔参保患者就医报账。一是明确结算方式。凡参加城镇职工和城镇居民根本医疗保险的单位或个人全额缴纳医保费的才能享受“一单制结算。二是明确工作要求。要求各定点医疗机构要配备专职管理人员，明确相应职责，密切配合，共同做好“一单制结算工作。同时，加强对住院病人的监督管理和标准医护人员的医疗行为，遵守医规医德，保证效劳质量，控制医疗费用，确保资金合理使用。三是加强监督检查。县医保局定期不定期的组织相关人员到定点医疗机构监督检查。抽查住院病历、用药处方、发票、明细清单等情况，防止挂床住
7、院、冒名顶替、过度检查、不合理治疗和违规用药等现象发生，严防基金流失。截止11月底，县内住院1502023人次，“一单制结算14812人次，医保基金支付医疗费用1801.4万元。县医保局推行“一单制结算，进一步简化了报销环节，减轻了参保人员个人垫支压力，缩短了医疗费用结算周期，方便了广阔参保患者的复诊复治，实现了医疗保险就医报账不再难的工作目标。 2.取消市内住院登记制。从今年起，我县参保人员市内住院（外伤除外）不再到医保局办理转诊转院登记手续，参保人员可自行选择市级任何一家定点医疗机构进行治疗，极大的方便了参保人员市内就医。 3.建立异地就医医院。根据全省异地就医即时结算省级平台建设规划和省
8、医保局的要求，将县人民医院接入省级平台，通过定期安排工作人员前往医院现场指导、现场培训、跟踪督，目前县医院已经接入省级平台，为跨省异地就医即时结算打下坚实根底，同时也为我县居民省内异地参保县内住院，提供了联网即时结算的方便。 （三）建章立制，着力防流失。 1.建立“医师黑名单制度。为杜绝医保基金的不合理支出，标准定点医疗机构医护人员的诊疗行为，从2023年起，县医保局在全市范围内率先实行医保医师“黑名单制度，对医保医师医疗行为采取“红黄牌警告进行约束。一是明确纳入“黑名单的标准。对降低住院标准收治病人，不按规定出院带药，不按规定填写外伤调查表，用药不合理，检查不合理等违规行为的进行黄牌警告；隐
9、匿伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的，协助他人冒名或虚假就医骗取医疗保险基金的，为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊住院票据套取医疗保险基金的，以患者治疗为名开具药品处方，串通患者用药品兑换现金或其他物品的，以医谋私获取非法利益，严重侵害参保人员权益等违规行为的进行红牌警告。二是明确对医保医师的处分标准。黄牌警告1次暂停医保处方医师资格3个月，2次的暂停医保处方医师资格6个月，3次的按红牌警告处理。红牌警告1次暂停医保处方医师资格1年，并全县范围内进行通报。屡次不改的取消医保处方医师资格并列入黑名单，2年内不得重新申请医保处方医师资格。目前，已对定点医疗机构的3名医师列入了“黑名单进行
10、管理，一年内不得申请医保医师资格。医保基金拒绝支付医疗费用50.1万元，有效防止了医疗保险基金的不合理支出，保证了医疗保险基金的平安运行。 2.坚持市外转诊审批制度。始终坚持逐级转诊，由县级医疗机构填写转诊转院登记表，由主治医生填写转诊意见，再到医保局进行登记备案，防止小病大医，减轻医保基金的支付压力； 3.坚持定期不定期巡查制度。及时到定点医疗机构进行巡查，抽查住院病历、门诊处方、发票、明细单等，加大对挂床住院、过度检查、不合理治疗和违规用药等现象的监管力度，从源头上防止基金流失。 4.坚持外伤、康复治疗审批制。一是外伤病人，要求医疗保险各定点医院收治外伤病人后，48小时内应当及时报告医保局
11、备案登记。要求首诊医生要及时询问，认真核实，如实填写xx县医疗保险外伤调查表，要求患者所在社区或单位证明情况属实并签字盖章，要求医保局工作人员及时对此次外伤进行实地勘察、找目击证人询问真实情况、到医院查看病历及诊治情况，对经调查属实，无异议的，按规定报销；二是康复治疗病人，医保局采取五定原那么“定原那么、定病种、定医院、定时限、定要求的方式进行管理，病人在治疗前必须申报登记后，符合政策规定的方可住院康复治疗。通过坚持外伤、康复治疗审批制，今年医保基金节约支出20230万余元。 （四）夯实根底，着力效劳优。 1.开展标准化档案管理。为实现“业务流程标准化、内部管理标准化、管理手段信息化，为广阔参
12、保对象档案管理提供“统一的、标准的、便捷的优质效劳，实现“记录一生、保障一生、效劳一生预定目标，今年县医保局开展业务档案标准。一是高度重视，落实责任。确定领导负责制，层层抓落实，相互配合，形成合力，有序推动业务档案标准工作。二是精心实施，精益求精。聘请专业的档案公司对2023年历年来的业务资料进行统一归档，对目前运行中产生的业务资料要求档案公司专业人员进行归档业务指导，确保操作标准，资料整齐。同时建立档案数字化运转查询。三是争取场地，严格管理。在政务效劳中心大档案室中，争取到档案密集柜2023个，同时落实专人负责档案管理、查阅、复印。目前，业务档案标准工作根本完成，取得了较好的效果，准备接受市
13、医保局标准化档案管理验收。 2.提升效劳质量。医保局始终坚持以“三优文明窗口的建设标准严格要求职工，做到文明办事、礼貌待人、热情效劳。以“五个一（即一张笑脸相迎、一把椅子请坐、一杯开水暖心、一片真诚效劳、一句祝福相送）提升效劳质量，让广阔老百姓真真切切感受到党和政府的温暖。 （五）精准扶贫，着力帮扶实。 1.积极深入帮扶贫困村进行调研。在县政协副主席文挥章带着下，县医保局采取半个月一次领导带队，前往拔妙乡白腊园村和长堰沟村进行实地调研，针对白腊园村村民反映出行难的问题，县医保局积极配合县养路段进行硬化。在春耕时节为30户贫困户送去了3吨春耕化肥； 2.积极开展关注群众送医送药活动。积极组织医疗
14、效劳志愿队，前往xx县八庙镇白蜡园村、长堰沟村，为村民进行病情诊断，提供相应治疗建议，详细解答村民的健康咨询，同时积极宣传国家医疗扶贫政策，普及健康保健知识。当天组织两个村贫困群众健康检查22023余人次，疾病诊疗150余人次，并为患病村民免费提供了价值4千余元的治疗药品。有效缓解了贫困村村民“看病难、难看病的实际问题，深受当地贫困群众和村社干部的欢迎和一致好评。 四、存在主要问题 （一）城镇职工医疗保险基金赤字严重。截止目前根本医疗保险统筹基金收支结余赤字1200万元，赤字统筹基金系违规挪用个人账户基金予以垫付，一旦个人账户基金垫付完，基金将无法运转，参保人员的医疗待遇无法保障。 （二）小病大养、外出就诊情况仍然突出。随着社会的开展，参保人员对医疗需求的标准过高，本应在门诊治疗的常见小病，却要进行住院治疗；能在县内医院住院治疗解决的，非要转到县外甚至到更大的医院进行治疗，增加了医保基金的支付压力，也浪费外地大医院的医疗资源。 （三）对医疗机构的违规诊疗行为监管未完全到位。由于人手缺乏，经费短缺，监督手段落后，加之懂临床的专业技术人才少，无法及时查处医疗机构违规行为，尤其是对外地就医的行为监管泛力，加之各种造假技术日新月异，致使医疗保险基金流失的风险依然存在。 第9页 共9页
