1、汾阳医院急诊科 201111.10修订急性中毒的急救护理1迅速清除毒物：立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物：2吸入性中毒：应立即将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，必要时吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。3接触性中毒：应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染部位。强酸类中毒用弱碱溶液清洗(如2-5的碳酸氢钠溶液、肥皂水等)； 强碱类中毒用弱酸溶液清洗(如食醋等)。如无条件或不明毒物中毒应立即用大量流动水彻底冲洗，时间在15-30分钟或稍长为宜。不宜用热水洗胃：为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。4昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃，一般在服用药物后4-6
2、小时内洗胃效果最佳。如果服用药物量比较大，或药物体内吸收较慢，既使时间超过6小时，对于服药的多数病人来讲洗胃也是非常必要的。5洗胃时应注意以下几个方面：洗胃液的种类应根据毒物种类而定，毒物不明急需洗胃时可选用生理盐水或温开水。一般采用电动洗胃机洗胃，每次灌洗液量为300ml左右，不宜过多，以避免促使毒物进入肠道内或导致急性胃扩张。小儿可根据年龄决定入量，灌洗液量在50-200ml为宜，且不宜使用洗胃机。洗胃的原则为快进快出，先出后入，出入量基本相等，反复清洗，直至排出液与灌人液色泽相同为止。如出现血性洗出液，应立即停止洗胃并给予胃黏膜保护剂。强酸强碱中毒切忌洗胃，可给予牛奶、蛋清及植物油等保护
3、剂，以保护粘膜，减少强酸强碱等毒物的腐蚀作用。留取标本做毒物鉴定：留取血、尿、洗胃液等标本，尽早做毒物鉴定，可为抢救治疗提供准确依据。密切观察生命体征的变化并记录：包括意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、尿量等。详细记录出入液量保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时行气管插管、机械通气等。6 生活护理：急性患者应卧床休息，注意保暖。昏迷病人要做好皮肤护理，防止褥疮发生；吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理，密切观察口腔黏膜的变化。7饮食护理：病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐。急性中毒病人的饮食应为高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食，腐蚀性毒物中毒者应8早期
4、给予乳类等流食。应保证患者足够的营养供应，必要时给予鼻饲营养或静脉营养。9安全护理：对发生惊厥、抽搐、烦躁不安患者，应防止坠床和碰伤。对企图自杀的患者，应给予安全防范，患者伸手可及的物品，需保证无自杀的危险，且起床后要有专人陪同。10心理护理：根据患者的中毒原因，社会文化背景，以及对中毒的了解程度和心理需要，进行有针对性的心理疏导，给予患者情感上的支持。中心静脉导管封管的护理常规1、未使用的中心静脉导管或管腔每日封管Q12H(每班接班封管一次)。2、封管方法：采用肝素盐水正压封管，肝素盐水的配制方法同护理部要求(肝 素6250U+生理盐水100m1) 。3、操作：过程中使用脉冲式推注，封管时取
5、下注射器上的针头，取10ml生理 盐水冲洗管腔，后用5m1的肝素盐水封管，待注射器内余液为1m1时，一手 推着针栓，另一只手夹闭导管，然后拔出注射器，用肝素帽锁住导管。中心静脉插管的护理常规置管前的护理1、用物的准备：治疗车(碘酒、酒精、棉棍)、治疗包、无菌敷料、刀片、缝合 针、注射器(5m1X 2)、生理盐水、肝素盐水、局麻药、中心静脉导管。2、患者的心理护理： 置管前向病人解释置入中心静脉导管的必要性及操作的过 程，以取得病人的理解与配合。3、患者的准备：清洁穿刺处的皮肤并备皮。颈内静脉置管的体位：去枕平卧，头 偏向一侧，肩下垫一薄枕。锁骨下静脉置管的体位：去枕平卧，肩下垫一薄枕。 患者的
6、床头处环境应宽敞整洁以便操作。置管后的护理1、与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。置管、 换药、给药、更换输液器及各种接头、测压等所有操作前应注意清洗双手。2、导管要固定好，局部缝合固定，避免牵拉，防止脱出。3、每日更换穿刺处敷料，并用碘酒消毒局部，若敷料被污染应随时更换，应保持 穿刺局部的清洁干燥。更换敷料时，消毒皮肤面积应大于敷料面积，同时应注 意观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现。4、每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素锁等，三通连接处要用无菌纱布覆 盖，并注意连接紧密牢固，防止接头松脱漏血或空气栓塞。5、保持导管通畅，用肝素盐水封闭管路。肝素盐水配置方法为
7、：生理盐水100m1 肝素钠6250单位。封管时用肝素盐水5m1采用脉冲式封管。6、血液制品不主张从中心静脉输入，中心静脉导管不可用于采血。7、若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管培养及 外周血培养。8、股静脉插管时，应每日测量双下肢腿围，并注意观察置管侧下肢有无肿胀、静 脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现，若异常，应立即拔除导管。拔除导管后， 要按压穿刺点5分钟以上，防止出现局部血肿，用碘酒酒精消毒局部，并用无 菌敷料覆盖24小时以上。急诊科抢救室护理常规1 护理工作应分工明确，各岗位职责明确，互相协作。2 所有病人都要作好护理记录。3 护士应了解自己所护理病人的所有情
8、况，及时正确地执行治疗和用药医嘱， 并详细记录病人的病情变化。4 危重病人需持续24小时心电监测， 以动态地观察病人的病情变化。每小时 测量病人的册、RR、Bp、Sp02，每日测量5次体温并记录。5 凡新入室病人必须佩带身份识别腕带，要作入室评估并记录在护理记录中。6 保持各输液管路及引流管路的通畅。7 准确记录24小时出入量，留置尿管的病人34小时记录尿量1次。8 保持床单位整洁，及时更换床单。做到病人全身无血、痰、便、胶布迹。9 Q2h为病人翻身1次，使病人卧位舒适，严防发生褥疮。10所有护理表格书写要清晰，描述客观确切，记录及时。11中心静脉插管，气管插管，气管切开，呼吸机等要按各护理常
9、规操作。11凡使用药物必须遵医嘱，不允许执行口头医嘱(紧急抢救时按抢救工作制度 执行)。所有药物在使用时都必须三查七对，特殊药物的剂量和浓度要精确 计算，必须经过第二人核对。1 3每班交接班要严肃、认真、无误，危重病人要床边交班看病人。14熟悉常规仪器及抢救仪器的使用程序，并注意保养。15护士要随时准确判断患者所要表达的意图，及时给予解答，减轻患者的精神 负担和疾病痛苦。以镇静的神态、亲切的语调护理患者，充分注意患者的各 种情况变化，保证患者接受治疗时的最佳生理、心理状态。16所有病人均按1级护理标准要求(严密观察病情变化，每1530分钟巡视1 次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。做好护理记录
10、。加强基础护理，防 止发生并发症。加强营养，鼓励病人进食)。急诊留观护理常规护理工作应分工明确，各岗位职责明确，互相协作。每班交接班要严肃、认真，无误，床边交接病人情况。及时准确按医嘱为病人输液、用药及治疗。加强巡视，观察输液局部有无外渗情况，有无用药反应，注射泵的运行情况及病人床单位环境等，保持输液管路通畅。为病人提供安静清洁的护理做好基础护理，对卧床病人定时翻身，观察皮肤情况并及时记录。对昏迷及禁食病人做好口腔护理，对留置尿管的病人做好尿道口的护理。及时为病人更换固定各种引流袋的胶布，保持各种引流管路的通畅。200510制订20062修订201012修订心肺脑复苏(CPCR)的急救护理常规
11、复苏中的护理措施：1 心肺脑复苏是一个连贯的、系统的急救技术，各个时期应紧密结合，不间断进 行。首先护士应独立或配合医生快速准确进行“ABC”步骤心肺复苏，即保持 气道通畅；人工呼吸；建立人工循环。2 尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立两条静脉通路，复苏时首选肘正中静 脉，距心脏较近，可输入大量的液体。中心静脉可取股静脉虽距心脏较远，但 复苏抢救工作可以不必间断，并发症也较少3 对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。4 复苏药物给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药。遵医嘱准确快速应用 复苏药物。5 建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量、各生复苏后的护理
12、措施：1 密切观察生命体征变化。如有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧 化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取防治措施。2 维持循环系统的稳定。复苏后心律不稳定，应予心电监护。同时注意观察脉搏、 、心率、血压、末梢循环(通过观察皮肤、口唇颜色，四肢温度、湿度，指趾 甲的颜色及静脉的充盈情况等)及尿量。3 保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理。注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。对 应用人工呼吸机患者应注意：呼吸机参数(潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等) 的监测和记录；吸入气的湿化；观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱、皮下 气肿、通气不足或通气过度等现象。4， 加强基础护理，预防压疮、肺部感染和泌尿
13、系感染等并发症的发生。5， 保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。6 定期监测动脉血气、水电解质平衡。 急诊综合病房护理常规 1. 护理工作应分工明确，各岗位职责明确，互相协作。 2 护士应了解自己所护理病人的所有情况，及时正确地执行治疗和用药医嘱， 并详细记录病人的病情变化。 3 每班交接班要严肃、认真、无误，床边交接病人情况。 4 监护病人均要求记护理记录，记录生命体征、用药、治疗、病情变化、护理 内容等。 5 每两小时巡视病人一次，观察生命体征、有无用药反应、输液局部有无外渗 情况、注射泵的运行情况、病人床单位环境(包括陪伴家属只留1人)。 6。 为病人提供安静、整洁的环
14、境。 7 对卧床病人要定时翻身，观察皮肤情况并记录。 8 及时为病人更换床单和固定导管用胶布。 9 监护病人按H级护理标准要求(做好基础护理，协助翻身，加强口腔护理和 皮肤护理，防止并发症的发生)。 护士离开病人时，应将呼叫铃放置病人手中。 护士应经常关心询问病人，以及时了解病人的不适感 护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图 示等，以了解病人的想法和要求10拔除气管插管前后的护理： 拔管前应让病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人心理负担， 使其充分合作。 为防止声门水肿，可遵医嘱静脉注射地塞米松5ms。 充分湿化气道，叩背，充分吸引气道内及口鼻腔分泌物。 提高吸入氧浓度，增加体内氧储备。同时备好急救设备及插管用物，做 好再次插管的准备。 将吸痰管置于气管插管中，一边抽吸，一边放掉套囊内气体，同时迅 速拔除气管插管。11所有使用呼吸机的病人，每天早班必须作口腔护理一次12口腔护理后，要由医生确认气管插管位置并记录，以防呼吸机脱管、移位造成 意外。1 3使用呼吸机的病人，每班按时翻身，护士要带领助理护士共同完成。14机械通气患者添加湿化液的程序，必须由责任护士操作机械通气的护理常规1 根据病人的情况选择适当的呼吸机类型，例如小儿患者体重在15
