1、 心 脏 瓣 膜 病Valaulare heart disease 雷长城雷长城 南华大学附二医院心内科南华大学附二医院心内科 概概 述述 在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。病因病因 炎症、变性、粘连、缺血炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常坏死、创伤或先天发育异常 病变病变 心瓣膜结构、功能异常（单瓣、心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）结局结局 血流动力学显著改变血流动力学显著改变 概 述 瓣膜受累情况：瓣膜受累情况：最常受累为二尖瓣，约占最常受累为二尖瓣，约占7070；二尖瓣二尖瓣+主动脉瓣
2、主动脉瓣，占占20203030；单纯主动脉瓣病变为单纯主动脉瓣病变为2 2一一5 5；三尖瓣和肺动脉瓣三尖瓣和肺动脉瓣，少见。，少见。心脏血流动心脏血流动力学示意图力学示意图 心脏瓣膜病 心脏瓣膜心脏瓣膜 平面示意图平面示意图 心脏瓣膜病 心脏瓣膜病 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 (Mirtral Stenosis)(Mirtral Stenosis)病病 因因 最常见：风湿热最常见：风湿热 罕罕 见：先天畸形见：先天畸形 老年钙化老年钙化 类风关类风关 SLESLE MSMS LALA扩大致左主支气管升高扩大致左主支气管升高 左心房壁钙化左心房壁钙化 左心房附壁血栓形成左心房附壁血栓形成 肺
3、血管床的闭塞性改变肺血管床的闭塞性改变 二尖瓣二尖瓣 粘连融合粘连融合 风湿热风湿热 病病 理理 正常成人正常成人:4:4-6cm6cm2 2 轻度狭窄轻度狭窄:1.5:1.5-2cm2cm2 2 中度狭窄中度狭窄:1.0:1.0-1.5cm1.5cm2 2 重度狭窄重度狭窄:1.0cm:1.0cm2 2 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)二尖瓣口面积二尖瓣口面积:病理生理病理生理 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)右心室增大右心室增大 与右心衰竭与右心衰竭 肺动脉肺动脉 高压高压 左房左房 增大增大 左房压左房压 力增高力增高 MSMS 严重严重MSMS时可有左心室的时可有左心室的 失用
4、性萎缩，失用性萎缩，MSMS主要累主要累 及左心房与右心室及左心房与右心室。呼吸困难：最常见呼吸困难：最常见 咯咯 血：血：咳咳 嗽：常见嗽：常见 声声 嘶：少见，压迫左喉返神经所致嘶：少见，压迫左喉返神经所致 临床表现：临床表现：症状症状 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)面面 容容 二尖瓣狭窄的心脏体征二尖瓣狭窄的心脏体征 心尖搏动心尖搏动 心音心音-S1S1亢进和开瓣音；瓣叶钙化僵亢进和开瓣音；瓣叶钙化僵 硬，则硬，则S1S1减弱无开瓣音减弱无开瓣音 杂音杂音-舒张中晚期隆隆样杂音舒张中晚期隆隆样杂音 临床表现：临床表现：体征体征 肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征肺动脉高压和右心室扩大
5、的心脏体征 P P2 2亢进亢进 Graham SteellGraham Steell杂音杂音 右心室扩大伴右心室扩大伴TITI时，有全收缩期吹风时，有全收缩期吹风 样杂音样杂音 临床表现：临床表现：体征体征 X X线检查：线检查：左心房增大左心房增大 右心室增大右心室增大 肺动脉干和肺动脉扩张肺动脉干和肺动脉扩张 肺肺 淤淤 血血 心电图：心电图：二尖瓣型二尖瓣型P P波、波、RVH RVH 超声心动图：超声心动图：心导管检查：心导管检查：实验室和其他检查实验室和其他检查 胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于
6、横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。心电图示心房纤颤，心电图示心房纤颤，P P波消失，心律绝对不规整波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S S波深大。波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MSMS的可能性大的可能性大 Xian
7、gya-3 ECG M M型：二尖瓣前型：二尖瓣前叶活动双峰消叶活动双峰消失，舒张早期失，舒张早期形成形成E E峰，形成峰，形成城墙样改变，城墙样改变，二尖瓣前后叶二尖瓣前后叶同向运动。同向运动。MSMS超声特点超声特点 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)诊断诊断 杂音杂音+X+X线或心电图线或心电图,可诊断可诊断;超声心动图检查可确诊。超声心动图检查可确诊。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 1.1.严重二尖瓣反流、左严重二尖瓣反流、左右先天性心右先天性心 脏病和高动力循环（甲亢、贫血等）脏病和高动力循环（甲亢、贫血等）2.Austin2.Austin-FlintFlint杂音：杂音：3.3.左
8、房粘液瘤：左房粘液瘤：鉴别诊断鉴别诊断 心房颤动：心房颤动：常见常见 急性肺水肿：急性肺水肿：严重并发症严重并发症 血栓栓塞：血栓栓塞：右心衰竭：右心衰竭：晚期常见晚期常见 感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：较少见较少见 肺部感染：肺部感染：常见常见 并发症并发症 一般治疗一般治疗:预防感染（风湿热、心内膜炎）预防感染（风湿热、心内膜炎）避免剧烈体力活动，定期复查避免剧烈体力活动，定期复查 限钠，利尿剂，纠正贫血限钠，利尿剂，纠正贫血 治治 疗疗 大量咯血：大量咯血：镇静，扩血管，利尿镇静，扩血管，利尿 急性肺水肿：急性肺水肿：同急性左心衰处理同急性左心衰处理 心房颤动：心房颤动：控制心室率，争
9、取复律并控制心室率，争取复律并维持维持 预防栓塞：预防栓塞：华法令华法令 右心衰竭：右心衰竭：限钠限钠，利尿剂利尿剂，地高辛地高辛 治治 疗疗 处理并发症处理并发症 治疗治疗 介入和手术治疗介入和手术治疗 单纯单纯MS MS 单纯单纯MS MS 瓣叶严重钙化瓣叶严重钙化 瓣下结构畸形瓣下结构畸形 瓣膜弹性好瓣膜弹性好 瓣膜弹性差瓣膜弹性差 左心房内有血栓左心房内有血栓 合并明显合并明显MI MI 轻轻 重重 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 直视分离术直视分离术 闭式分离术闭式分离术 二尖瓣球二尖瓣球 囊成形术囊成形术 心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(
10、Mirtral Incompetence)慢性慢性 风心病：风心病：最常见最常见 二尖瓣脱垂：二尖瓣脱垂：冠心病：冠心病：乳头肌功能失常乳头肌功能失常 腱索断裂：腱索断裂：多数原因不明。多数原因不明。二尖瓣环和环下部钙化：二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。退行性变。感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸穿孔或瓣叶挛缩畸 左心室显著扩大：左心室显著扩大：其其 他：他：病因和病理病因和病理 急性急性:腱索断裂腱索断裂 心内膜炎心内膜炎 AMI AMI 创伤创伤 人工瓣损坏人工瓣损坏 病因和病理病因和病理 急性急性:血流返流至血流返流至LALA，充盈，充盈LVLV前负荷前负荷 LVLV、LA
11、LA压压肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿 慢性慢性:持续前负荷持续前负荷左心衰左心衰LALA压和压和LVLV舒舒 张末压张末压肺淤血、肺动脉高压肺淤血、肺动脉高压右心衰右心衰 MIMI主要累及左房主要累及左房、左室左室，最后累及室最后累及室 病因和病理病因和病理 二尖瓣狭窄 病理生理病理生理 ：左房、左室容量负荷过重左房、左室容量负荷过重 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿 急性：急性：轻度轻度-劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 严重严重-急性左心衰、肺水肿、休克急性左心衰、肺水肿、休克 慢性：慢性：轻度无症状轻度无症状 心排量减少，出现乏力心排量减少，出现乏力 严重严重 代偿
12、期长，失代偿期短代偿期长，失代偿期短 临床表现：症状临床表现：症状 慢性慢性 1.1.心尖搏动：心尖搏动：2.2.心心 音：音：S1:S1:正常或减弱正常或减弱 S2:S2:分裂增宽分裂增宽 S3:S3:见于严重反流时见于严重反流时 喀喇音喀喇音:二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 临床表现：体征临床表现：体征 3.3.心脏杂音：心脏杂音：收缩期瓣叶挛缩者收缩期瓣叶挛缩者:吹风样高调一贯型吹风样高调一贯型 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂:喀喇音之后，喀喇音之后，晚期冠心病乳头肌功能失常晚期冠心病乳头肌功能失常:早、中、晚或全期早、中、晚或全期 腱索断裂腱索断裂:海鸥鸣或音乐性海鸥鸣或音乐性 临床表现：体征临床表现：体
13、征 急性急性 1.1.心尖搏动：心尖搏动：2.2.心心 音：音：P P2 2亢进亢进 心尖区第四心音常见心尖区第四心音常见 3.3.心脏杂音心脏杂音:反流性反流性-非全收缩期低调递减型非全收缩期低调递减型 严重反流严重反流-S3S3和舒张期隆隆样杂音和舒张期隆隆样杂音 临床表现：体征临床表现：体征 X X线检查：线检查：心电图：心电图：超声心动图：超声心动图：放射性核素心室造影：放射性核素心室造影：左心室造影：左心室造影：实验室和其他检查实验室和其他检查 胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主为主.心尖下沉心尖下沉.
14、侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。二尖瓣关闭不全(MI)诊断诊断 急性：急性：病因病因+症状症状+杂音杂音+X+X线线 慢性：慢性：确诊有赖超声确诊有赖超声 鉴别诊断鉴别诊断 三尖瓣关闭不全：三尖瓣关闭不全：室间隔缺损：室间隔缺损：胸骨左缘收缩期喷射性杂音：胸骨左缘收缩期喷射性杂音：诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 心房颤动心房颤动 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 体循环栓塞体循环栓塞 心力衰竭心力衰竭 并发症并发症 急性：急性：1 1、治疗目的：、治疗目的：降低肺静脉压降低肺静脉压 增加心排血量增加心排血量 纠正病因纠正病因 2 2、内科治疗为
15、术前过渡、内科治疗为术前过渡 3 3、外科治疗为根本、外科治疗为根本 治治 疗疗 慢性慢性 内科治疗：内科治疗：1 1、预防感染（心内膜炎及风湿热）、预防感染（心内膜炎及风湿热）2 2、处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭、处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭 外科治疗：外科治疗：1 1、人工瓣膜置换术：、人工瓣膜置换术：2 2、二尖瓣修复术：二尖瓣修复术：治治 疗疗 心脏瓣膜病 主主 动动 脉脉 瓣瓣 狭狭 窄窄 (Aortic Stenosis)Stenosis)病因和病理病因和病理 风心病：多伴风心病：多伴AIAI或二尖瓣损害或二尖瓣损害 先天性畸形先天性畸形 其他：其他：AS AS LVHLV
16、H（向心性）（向心性）左心室功能衰左心室功能衰竭竭 病理生理病理生理 心肌缺血心肌缺血 冠脉血流冠脉血流 心肌氧耗增加心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少心肌毛细血管密度相对减少 严重严重ASAS 舒张期心腔内压力增高舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低冠状动脉灌注压降低 主动脉瓣狭窄（PIC）病理生理病理生理：心脏性猝死心脏性猝死 冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少 AS 左心衰竭左心衰竭 左心室向心左心室向心 性肥厚性肥厚 ASAS 左室射血负荷增加左室射血负荷增加 症状症状 “三联征三联征”呼吸困难：晚期肺淤血常见呼吸困难：晚期肺淤血常见 心绞痛：运动诱发心绞痛：运动诱发 晕厥：脑缺血引起晕厥：脑缺血引起 临床表现临床表现 心音心音:S1S1正常正常,S2,S2逆分裂逆分裂,可闻及明显的可闻及明显的S4 S4 杂音杂音:为吹风样、粗糙、递增为吹风样、粗糙、递增-递减型递减型,伴伴震颤震颤 其他其他:收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降 LVLV扩大扩大，心界向左下移位心界向左下移位 临床表现：体征临床表现：体征 X X
