1、一、概述 1.颞骨的解剖结构(如图)；2.耳解剖结构(如图)；3.耳的生理功能 听觉生理 平衡生理 4.耳损伤的症状 耳痛；耳漏；耳鸣；眩晕；听力损害；听力损害 听力损害是指听觉系统不同部位由于各种原因损伤造成听觉功能障碍。听觉功能障碍依据程度轻重而分为重听和耳聋;凡听力仅部分减退者称重听,若实用听力几乎全部丧失则称为耳聋。但习惯上常统称为耳聋。(1)听 力 损 害 的 分 级听 力 损 害 的 分 级:目 前 采 用 世 界 卫 生 组 织(WHO)1964年公布的标准;是以纯音测听计测语言频率(500Hz、1kHz、2kHz)所得听阙值的平均分贝（dB）分级。分贝数 程度 语言能懂度 BC
2、(+)ACBC（+）韦伯试验韦伯试验（WT）左耳右左耳右耳耳 病耳病耳 健耳健耳 施瓦巴赫试验施瓦巴赫试验（ST）相似相似（）延长延长（+）缩短缩短（）纯音测听试验 纯音听力计是通过音频振荡发生不同频率的纯音，其强度(声级)可以调节。用于测试听觉范围内不同频率的听敏度，判断有无听觉障碍，估计听觉损害程度，对耳聋的类型和病变部位作出初步判断。纯音听力的结果是受试者自己判断是否听到耳机发出的声音，以每个频率能听到的最小声音为听阈，将各频率的听阈在听务坐标图上连线，即听力曲线。传导性耳聋 感音神经性耳聋 混合性耳聋 客观测听法客观测听法:即测试被检者听觉功能时不需要其主观配合或做出测试反应的方法。象
3、声导抗和电反应测听法是近几十年发展起来的新的客观测听法,是利用中耳对声波的阻抗现象和耳蜗、听觉传导路或皮层等生物电现象测试听力。客观测听法不仅不受被检查者的主观因素影响,也不受年龄、意识等方面的影响,结果比较精确可靠,是临床法医学鉴定工作中对听力障碍进行损伤程度评定时必备的检查方法 二、外耳损伤二、外耳损伤 1.耳廓挫伤耳廓挫伤 多因钝性物体打击或挤压,有时也可因猛力拧外耳致。轻度挫伤轻度挫伤 临床表现：临床表现：法医学鉴定：法医学鉴定：重度挫伤重度挫伤 临床表现：临床表现：损伤程度评定：损伤程度评定：2.耳廓的切割伤及撕裂伤耳廓的切割伤及撕裂伤 口咬、切割、火器作用均可造成耳廓裂伤 临床表现
4、：临床表现：轻者为一裂口，重者可致耳廓部分缺损甚至全部离断；法医学鉴定：法医学鉴定：1）诊断要点：诊断要点：外伤史、临床表现及法医学检查；2）损伤程度评定：）损伤程度评定：愈合后无明显畸形，可根据创口长度评定为轻伤或轻微伤；愈合后遗留有明显耳廓畸形，可视其程度评定为重伤或轻伤；只要造成单耳耳缺损50%或两耳耳廓缺损超过一耳面积的60%可评定为重伤；造成单耳耳缺损达50%或两耳耳廓缺损超过一耳面积的15%可评定为轻伤。3.外耳道损伤外耳道损伤 轻度外耳道损伤较为常见，多因挖耳或器械操作不慎所致。严重外耳道损伤常为锐器、枪伤、电灼、烧伤及化学物质腐蚀所致。临床表现：临床表现：辅助检查：辅助检查：法
5、医学鉴定：法医学鉴定：1）诊断依据：）诊断依据：临床表现；CT：错位的骨片。2）损伤程度鉴定：）损伤程度鉴定：外耳道狭窄可评定为轻伤；双侧外耳道狭窄影响两耳听力减退在60dB可评定为重伤。1.鼓膜损伤：鼓膜损伤：多因间接或直接外力损伤所致。前者多见于针、棒等戳伤及金属碎屑、化学药物损伤；后者多见于手掌砖块及木扳的平面拍击及爆炸等引起的气压剧变时。也可因颞骨纵行骨折等直接引起。临床表现：临床表现：耳痛、耳鸣、听力减退，外耳道少量出血和耳内闷塞感，有时合并内耳迷路震荡，出现眩晕、恶心及混合性聋。鼓气耳镜检查：鼓膜多呈不规则形或裂隙状穿孔，多发生在鼓膜紧张部，外耳道可有血迹或血痂，穿孔边缘可见少量血
6、迹。若出血量多或有水样液流出，示有颞骨骨折或颅底骨折所致的脑脊液耳漏。耳聋属传导性聋。三、中耳损伤三、中耳损伤 辅助检查：辅助检查：声阻抗；纯音听力计检查；鼓膜照相 法医学鉴定：法医学鉴定：1）诊断要点：）诊断要点：临床表现；检耳镜所见；声阻抗；鼓膜照相。2）损伤程度鉴定：）损伤程度鉴定：轻伤 外伤性鼓膜穿孔与炎症性鼓膜穿孔的鉴别外伤性鼓膜穿孔与炎症性鼓膜穿孔的鉴别 外伤性鼓膜穿孔与炎症性鼓膜穿孔的区别 项目 外伤性鼓膜穿孔 炎症性鼓膜穿孔 外伤史 有 无 穿孔部位 多为紧张部 任何部位 穿孔形态特征 裂隙状或梭形、三角形，边缘薄 圆形、椭圆形或肾形，边缘较厚 穿孔周边 有血痂附着 脓性分泌物
7、 穿孔数目 多为单发 一个或多个 耳聋性质及程度 传音性耳聋，听阈小于60dB 多为混合性耳聋，听力可大于60dB 愈合情况 无感染23W愈合 长期不愈合 X线 正常 气房模糊或形成硬化 2.听骨链损伤听骨链损伤 多与严重的外耳损伤或颞骨骨折同时发生，少数可因挖耳、爆炸及掌掴所致。临床表现：临床表现：耳痛、耳聋，鼓膜可有撕裂。听力检查为传音性聋，但不超过60dB。辅助检查：辅助检查：纯音听力计检查：纯音听力计检查：传导性耳聋；声阻抗：声阻抗：可表现为声顺值增大。X线：线：显示患侧乳突模糊，CT：可见听骨链骨折、脱位。法医学鉴定：法医学鉴定：1）诊断要点：诊断要点：外伤史；临床表现；听力检查示传
8、音性耳聋；声阻抗；CT。2）损伤程度鉴定：）损伤程度鉴定：听力丧失达40dB以上轻伤。在严重的镫骨骨折中，镫骨底可被压入前庭窗内而损伤内耳，或因合并颅脑外伤而累及内耳，则产生感音性聋，此时损伤程度评定应根据听力丧失的程度综合评定。3.乳突损伤乳突损伤 多因撞击如交通事故)或石块、棍棒等钝性物体打击所致，也可为火器和锐器损伤所致。乳突部损伤轻者仅限于乳突部,重者可波及外耳道、鼓室、面神经,甚至脑组织。若为火器伤,多造成盲管伤及异物存留。乳突部火器伤多较严重,常因合并脑组织、脑血管损伤而危及生命。乳突损伤后除进行一般检查外,应拍摄头颅X线片,以了解损伤程度和范围,明确有无异物存留。伤后如立即出现面
9、瘫者,伤情多数较重。四、内耳损伤与颞骨骨折 1.颞骨骨折颞骨骨折 颞骨骨折的类型：颞骨骨折的类型：临床上通常以骨折线与岩部长轴的关系,将颞骨骨折分为三种类型。纵形骨折：纵形骨折：最多见,约占颞骨骨折的70%80%,多因颞顶部受暴力作用所致。骨折线与岩部长轴平行，常起自颞骨鳞部,通过外耳道后上壁、中耳顶部,沿颈动脉管至颅中窝底的棘孔或破裂孔附近，因骨折线多在骨迷路前方或外侧穿过,故主要伤及中耳。外耳道皮肤及鼓膜常被撕裂和出血,30%有传音性耳聋,约20%可发生面瘫,但属暂时性,可逐渐恢复。有时骨折可累及颞颌关节;约有20%的纵形骨折可两侧同时发生。横形骨折横形骨折:比纵形骨折少见,约占颞骨骨折的
10、20%,多由额部或枕部受暴力致头颅压缩性损伤引起。骨折线与岩部长轴垂直，常起自颅后窝的枕骨大孔,横过岩锥到颅中窝。有的经过舌下神经孔及岩部的管孔(如颈静脉孔)个别可经内耳道和迷路到破裂孔或棘孔附孔。骨折线可通过内耳道或骨迷路,还可将鼓室内壁、前庭窗、蜗窗撕裂。故常有耳蜗、前庭及面神经受损症状。如感音性聋、眩晕、自发性眼震、面瘫和血鼓室等。面瘫的发生率约占50%,且不易恢复。混合性骨折混合性骨折:更少见,常由于颅骨多发性骨折,以至颞骨同时发生纵形与横形骨折,即造成鼓室、迷路骨折,出现中耳及内耳受损伤症状。临床表现：临床表现：颞骨骨折伤及中耳或内耳者，病人常有耳鸣、耳聋、眩晕、恶心、呕吐等症状发生
11、。首见体征为内耳出血。如鼓室未破裂，则因鼓室积血而使鼓膜呈蓝色；鼓膜破裂者则血从外耳道流出。如硬脑膜和鼓膜同时撕裂，则发生脑脊液耳漏。第七、八脑神经受损，则有面瘫与内耳机能丧失，舌前2/3味觉也可缺失。辅助检查：辅助检查：CT：尤其是三维CT,可清楚的看到骨折线的走行；.MRI：可见漏道；化验：化验：耳鼻漏。法医学鉴定：法医学鉴定：诊断要点：诊断要点：1）外伤史；2）临床表现；3）辅助检查。颞骨骨折损伤程度的鉴定：颞骨骨折损伤程度的鉴定：单纯颞骨骨折者属轻伤；横行骨折因常累及内耳,遗留严重的感音性聋难以恢复,客观听力检查听力丧失大于90dB,应评定为重伤。同时,颞骨横行骨折也常引起不易恢复的面
12、瘫，就应亦评定为重伤；伴有脑脊液漏长期不愈合，应评定为重伤。2.迷路震荡迷路震荡 颅脑外伤、脑震荡常易发生迷路损伤,约40%的脑震荡者有耳损伤症状。耳廓部受手掌猛击或爆震伤时,引起空气气压剧变或强烈震动,经鼓膜、听骨传至内耳,可导致迷路损伤,根据发生原因不同,可将迷路震荡分下述二种类型。(1)中枢性迷路震荡中枢性迷路震荡:常为脑震荡的并发症,由于颅脑外伤后,颅内血管扩张、淤血、脑水肿致脑脊液循环障碍,颅内压升高,使脑干的前庭核或耳蜗核受到刺激而产生一系列症状。如伤后出现头痛、眩晕、失眼、焦虑、注意力不集中及其他精神症状。前庭功能检查可发现自发性眼球震颤、位置性眼球震颤或异常的诱发性眼球震颤等。
13、(2)周围性迷路震荡周围性迷路震荡:强烈的爆震或外伤造成迷路末梢器损伤时,出现周围性迷路震荡。伤者表现为患侧听力突然下降、耳鸣、步态不稳、眩晕和眼球震颤等。耳聋为混合性或感音性。2.1法医学鉴定：法医学鉴定：(1)外伤史；(2)临床表现；(3)合并脑震荡情况；(4)临床治疗情况。2.2损伤程度评定：损伤程度评定：迷路震荡:伴有脑震荡的迷路震荡患者,其预后与脑外伤程度有关,年轻人预后较佳。如客观症状于56周内逐渐消失者可评为轻微伤;若症状持续半年以上不愈,可评为重伤。五、听力障碍的法医学鉴定：对听力障碍损伤者进行法医学鉴定主要解决下对听力障碍损伤者进行法医学鉴定主要解决下述几个问题述几个问题:1
14、.判定有无听力障碍判定有无听力障碍:耳部或头部损伤均可造成听力障碍,伤后自述有听力障碍者是否真有听力障碍,需要通过听力检查予以确定。在法医学鉴定听力障碍时,只能以客观听力检查的结果为依据。2.听力障碍与损伤因果关系的判定听力障碍与损伤因果关系的判定:是法医学鉴定的重点和难点问题.也是被鉴定双方容易产生争议的问题。2.1.年龄问题；年龄问题；2.2职业问题职业问题；2.3药物问题药物问题；2.4疾病与此次损伤的关系疾病与此次损伤的关系；2.5突聋与外伤的关系突聋与外伤的关系；2.6癔病性聋与外伤的关系癔病性聋与外伤的关系；突发性聋突发性聋（idiopathic sudden sensorineu
15、ral hearing loss）突然发生的原因不明的感音神经性聋，多在三日内听力急剧下降。确切病因尚不清楚，目前认为可能与病毒感染、迷路水肿、血管病变和迷路窗膜破裂有关。我国有学者提出，铁代谢障碍可能是其发病的主要病理基础之一。为此,外伤可作为本病发病的诱因,不进行损伤程度评定。本病的临床特征为：突然发生的非波动性感音神经性听力损失，常为中或重度；原因不明；可伴耳鸣；可伴眩晕、恶心、呕吐，但无反复发作；除第颅神经外，无其他颅神经受损症状；单耳发病居多，亦可双侧同时或先后受累，双侧耳聋则往往以一侧为重。功能性聋功能性聋(hmctionalhearing loss)又称心理性聋、非器质性聋、癔症
16、性聋、假性器质性聋、假性神经性聋、精神性聋等,由精神心理性因素引起。但缓慢发病者可能无明确精神心理创伤病史。临床表现一般特点如下:多为双耳突然或缓慢起病:有明显精神紊乱:全聋者耳蜗眼睑反射消失:可伴外耳麻木:睡眠中耳聋继续存在:语声不因耳聋而改变:测试时回答问题刻板、缓慢:前庭功能正常:可伴有视觉障碍:治疗效果之佳出人意外。鉴别诊断应包括突发性聋、伪聋、夸大性聋等。对有伴发症状者必须排除器质性病变如癫痫、心血管疾病、颅内占位性病变等。诊断应注意收集有关精神心理创伤病史。纯音测听检查多为双耳重度聋或全聋,缓慢发生者可能为单侧发病。声导抗测试、脑干听觉诱发电位等客观测听多无异常发现。听力损害损伤程度的法医学鉴定：听力损害损伤程度的法医学鉴定：重伤：重伤：损伤后，一耳语音听力减退在91分贝以上；损伤后，两耳语音听力减退在60分贝以上。轻伤：轻伤：耳损伤造成一耳听力减退达41分贝，两耳听力减退达30分贝。听力损害鉴定时不论是进行损伤程度或听力损害鉴定时不论是进行损伤程度或伤残鉴定，均应在伤情稳定后才能进行，伤残鉴定，均应在伤情稳定后才能进行，一般在伤后三个月进行为宜。一般在伤后三个月进行为宜。
