1、 方剂学 24 邓中甲 温下法适用病证里寒积滞实证上次讨论了寒下法，这节课开始讨论温下法。温下法针对了里寒积滞，里寒积滞还是以实证为主。当然其中有虚实夹杂的，比如像温脾汤。但做为下法，它针对的呢，它还是以积滞实证为主。这里谈到里寒积滞，里寒的形成，那还要有个寒的来路。我们前面说，里寒证形成，有外来直中的，有寒从中生的。所以这个里寒积滞实证，在临床上要首先区分，这个寒是外来的，还是内在阳气不足产生的。外来之寒，温必兼散。内生之寒，温必兼补，要温补结合。从功用上看，根据教学大纲，课堂讲授两个方，一个大黄附子汤，一个温脾汤。温脾汤是温补结合的，大黄附子汤是温散结合的，相比来讲，大黄附子汤是一种寒实积
2、滞，也是里寒积滞实证。温脾汤是虚实夹杂证，这是两方面的一种治法的代表。大黄附子汤 金匮要略大黄附子汤属二类方。主要掌握它证候形成特点，和它的用药特点。二类方它不像一类方，是全面掌握的。主证病机分析寒积里实证 1.寒邪积滞，阻于肠道腹痛便秘2.寒滞厥阴胁下偏痛3.寒凝气滞发热，手足厥冷4.寒实左证苔白腻，脉弦紧从主治证的病机特点来看，寒积里实证，对这个证的认识，历来讨论的比较多，有几个疑点，首先一个，这个寒是哪里来的？以往有些提法比较模糊，既提它阳气不足，又提它寒邪入里。寒邪入里有外寒的味道。阳气不足，有内寒产生的意思。如果说是虚寒证为基础这个寒，然后寒性收引凝滞，导致寒实或者冷积，郁滞再当然以
3、肠道为主，那这就不是纯的一个寒积里实，治疗上就应该温补结合。而大黄附子汤，它寒邪积滞，阻于肠道，而且都认为寒邪入里，治法上体现的是散寒。从古到今很多方书，提到它都是温散，而且正气基本不虚，它没有配补益药。所以说应该说这方，是寒积里实，是实证为主。那有这个寒邪，即使是外来直中的寒邪，伤不伤阳呢？不同程度会有伤损阳气，但在这里不是主要的，不是个很突出的。所以从主治证候分析来说，病位是寒邪积阻于肠道，寒性收引凝滞，导致腹痛。而且寒邪收引，腑气不通，可以腹痛便秘。至于这个寒滞厥阴，历来有两种看法，它反应出胁下偏痛。有的人说这个胁下偏痛的偏是写错了。应该是胁下满痛。是错简了。有些医家有这个认识。有些医家
4、根据胁下厥阴经所经过的地方，是寒邪直中厥阴所导致，厥阴经有寒，所以胁下偏痛。但是有一部分医家，这个比例相当多，就是说病位主要还是在肠道。所以胁下偏痛应该是胁腹满痛。还是寒邪凝滞造成的。由于腹痛影响到胁，是这样认识的。至于发热，历来也有两种看法，有一类认为这个发热，他不是有手足逆冷，手足厥冷吗？是有发热，又有逆冷，外来寒邪侵犯造成的。所以用细辛，一来以发散，但是多数认为是阳气被郁，体内阳气被寒邪郁而，入里之寒，郁而化热，有发热。寒实证的舌像脉像，苔白腻，脉弦紧。都是一种实证的表现。所以大黄附子汤证是寒积里实证。我看法是腑气不通，寒相突出，寒性收引凝滞，腹痛便秘这一派偏寒像，虚证不明显。多数是寒邪
5、直中，造成伤及胃肠为主。也包括我们前面所讲，像常用类，偏寒证，正气不虚的。大黄附子汤证，也常出现。也包括像用于肠梗阻之类的，这类大便不通的偏于寒证的，正气不虚的这类。这个方也可以做为基础方。因为当年在这方面的研究当中，温脾汤也好，大黄附子汤也好，都做为基础方在使用了。另外，正气比较壮实的，过食生冷导致胃肠寒积，正气不虚，也属于这一类寒积里实证，这是做于一个成因来说，所以从治法来讲，里寒要温里，要散寒，温散的结合，同时通便止痛，所以以往对这个证候的分析，一个是寒哪里来，里寒证形成是两个大的方面。(1)阳虚寒从中生。(2)外来寒邪直中。外来寒邪直中可以由气候因素，可以由饮食因素的，饮食生冷这些。从
6、这个看，过去有的提到阳气不足，你既然感受寒邪，直中也好，过食生冷也好，也可以导致阳气受伤。但是做为整个证候成因，和它的病机特点来说，还是实证为主的。功用温里散寒方解附子大黄细辛君臣所以从这个方里的用药，大黄附子联合做君，温里祛寒和泻下通腑相结合，这里附子、大黄相配，一般来讲，附子量大于大黄，使全方体现出以温为主，温下结合的基本结构。大黄在这里也是一种去性取用的方法。所以从仲景这样用了这个基本结构，到后来的千金方上的三个温脾汤，和后世温下方法都模仿这样的一个结构。细辛在这里既能助附子祛寒，它既能祛里寒，也能散表寒。所以体现出整个方温里散寒的特点。用量它的用量特点，附子用量是仲景用附子量最大的。因
7、为它和大黄同用。所以用量要较大。在像麻黄附子细辛汤里，这三个药都是温性的，附子用量就不会这样大，这方里由于与大黄同用，所以一般要求附子量大于大黄。那样附子就用到三枚，是仲景方里附子用量可以说最大的。另一特点是去性取用。运用辨证要点腹痛便秘，手足逆冷。这个手足逆冷，历来的解释就是阳气被郁以后，不能布达四肢，寒邪郁遏阳气不布达四肢，它和阳虚寒从中来的手足逆冷不同。这是辨证要点。使用注意大黄用量一般不超过附子。这是体现温下和温散结合的一个方剂。随证加减它是一种寒实证。不管是过食生冷引起，外寒直中引起，都是寒实证。所以腹痛重反映出寒邪重。里寒重，寒像明显加肉桂。桂、附联合，祛里寒力量更强。如果结合有体
8、虚情况，加党参、当归温补结合。说明它典型的这个证，本身没有虚像或者虚像不明显。如果寒积阻滞气机胀痛，这也是常见的，所以加厚朴、木香，行气除满止痛。如果积滞比较轻，那当然反映在疼痛不明显或较轻，胀满也不显著，或者体质较虚，可以大黄来减缓它的功下能力，或者用制大黄，或者是适当考虑在用量上调整，这是这个方的随证加减情况。温脾汤备急千金要方一类方主证病机分析阳虚寒积证寒积阻滞于肠道 腹痛便秘，脐下绞痛，绕脐不止。脾阳不足 手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。有的说它阳虚冷积，便秘，这个区别就是说，既有寒积，寒积是属于实的方面。又体质基础是阳虚，阳气不足，所以这个寒呢，温脾汤的寒，很重要是个寒从中生为主的。
9、即使临床上归脾汤证的诱发，也有可能跟饮食的不注意有关，但是它的寒的来源，主要的还是由于阳虚造成。阳虚不能温通，寒积阻滞于肠道，造成腹痛便秘。脐下绞痛，绕脐不止。温脾汤这种腹痛，由于有实邪，所以比起单纯的，比如中焦虚寒，脾肾阳虚，它那种腹痛，绵绵作痛，喜温喜按，那个不同。这个腹痛要比较，因为有实邪，所以相比理中汤，理中丸那一类腹痛要重一些。但是一般也不是很剧烈的。脾阳不足，表现会伴随有一组中焦虚寒的症状。中焦虚寒就是手足清冷或手足不温，苔白不渴，脉沉或迟这一类基础的中焦虚寒证。但中焦虚寒证，比较典型是四肢不温，四肢清冷，吐利腹痛。这里由于有阳虚，寒从中生，不能温通，寒性凝滞，导致了腹痛便秘。所以
10、它主要反映，基础的中焦虚寒证加上腹痛、便秘了。当然这一类情况，它一般都喜温的。针对这种中焦虚寒为主造成的冷积便秘，冷积要功下，中焦虚寒要温补脾阳。内生之寒，温补结合。功用功下冷积，温补脾阳。方解大黄附子芒硝干姜人参当归甘草 君 臣 佐 使整个方基本上是温阳的方。仲景，在像四逆汤这类基础上，发展组合起来的。现在我们选这个方，是千金方上的。含有芒硝、当归的。去掉芒硝、当归，千金方还有一个温脾汤，过去教材有时候也选这个。这张方，温下、攻下力量强一点。因为它不仅有大黄，还配合了芒硝，所以整个这个方，从它的组成来看，大黄、附子仍然是大黄附子汤的结构。从成药来看，用芒硝来增强大黄的功下力量。用干姜来增加附
11、子的温里祛寒力量。实际上，姜、附同用，温里祛寒力量很强，大黄芒硝联用，泻下积滞作用也强。所以这个方比起原来五版的温脾汤选用的，它攻下力量，攻下冷积力量要强一些，人参当归体现出对里寒证，寒从中生的一种温补结合的基本治法。所以这个方温补结合的治法，和前面的大黄附子汤的温散结合的治法，针对寒邪来路不同，也针对了寒实，和兼有虚寒的这种区别。温脾汤里的寒，它形成有虚寒的特点。尽管由于这个虚寒，导致冷积内停，要温补和攻下相结合。方里的使药是甘草。甘草既帮助人参补气，和附子干姜构成温补结构。又能调和药性，调和寒热两类药。这是温脾汤的一个基本结构。配伍特点温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒
12、，攻下不伤正。温、下、补，寓温补于攻下之中，也就是说温里祛寒，和泻下相结合，大黄虽然是苦寒的，但和附子干姜联用，去性取用。整个方温阳以祛寒，攻下不伤正。实际上还是在过去经方的药物配伍特点，和基础方的结构，这三方面发展来的。大黄附子汤和温脾汤的比较大黄附子汤温脾汤治法温下和温散的结合温下和温补的结合针对病机寒积里实，纯属实证即使寒邪伤阳，程度也不重中焦虚寒体质引起的寒积在胃肠主治证候实证，脉弦紧，可以阳郁产生发热，阳气不达而手足逆冷，腹痛便秘明显的中焦虚寒表现(舌脉，四肢不温，喜温)，腹痛便秘大黄附子汤是温散结合，温脾汤是温补结合，都是温下，都是大黄附子相配。运用辨证要点腹痛、便秘、手足不温，苔
13、白、脉弦。实际上，温脾汤证一般腹痛程度比大黄附子汤证是要轻一点。反应脉像它强调弦，不是强调紧。现在有些临床，像胃癌病人到后期，经常容易出现大便秘结，看起来像燥屎，这种不能单纯的寒下，要温通。如果单纯用寒下，往往造成反而肠滑失禁，过去我们看过，就是说单用大黄，番泻叶泡水吃了以后，开始大便困难，一下子变成失禁，小便反而不利了。回过头来用像理中和补中益气，结合起来调整。所以温下、寒下不能乱用。温下是用苦寒辛温这一类相结合，这是温脾汤辨证要点。应该说是一组基本的中焦虚寒证。加上腑气不通。随证加减如果冷积重，加上阻滞气机，厚朴、木香，这个前面讲过，气滞，和大黄附子汤加味相近。腹中冷痛喜温，加肉桂，吴茱萸
14、。有些人主张，就是说不光大黄附子汤，或温脾汤，都可以加吴茱萸。它能够温肝胃，特别是大黄附子汤，有的医家方论说它涉及胁下涉及厥阴，大便便秘不通，可以胃气上逆，肝胃之气上逆，主张配吴茱萸。温下用这两个方作为一个比较，两种治法。第三节 润下适用范围肠燥津亏，大便秘结证从总的来讲，润下体现了肠燥津亏，大便秘结证。肠燥津亏，大便秘结证有这样几种基本类型。1. 肠燥。是由一定的燥热造成的。燥热伤津。但是这种燥热，又和那热实互结不同。热实互结以后，阻滞在肠道，那这是用寒下，力量较大的推荡。但有一定燥热，并不重，造成常道自身津亏，腑气不通，不畅。那主要矛盾，燥热和津伤，津伤是主要的。那要用润肠和清燥热结合。2
15、. 自身产生的津液不足，经血亏虚。那有些产后阴血不足，随之精血不足，肠道失润造成的。这是一种自身津液化生不足。3. 津液布输不足津亏。不能正常输布。它也可以造成肠道失润。所以造成肠道失润原因是多种。我们教材上，也是适合不同情况，我们经常用的像麻子仁丸，五仁丸，郁李仁丸，或济川煎，针对这种肠道失润的，不同的一个角度。麻子仁丸（脾约丸）伤寒论二类主证病机分析胃肠燥热，脾约便秘证。脾约“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。”一般本科同学，学习麻子仁丸，有这么两个疑点。就是经常自己比如学习的时候，想不大想得通的：1.从麻子仁丸主治来看，叫它脾约便秘，说它主证大便硬，小便数。其脾为约。历来简称脾约证。怎么会大便硬，有干结，便秘不通，或不畅的特点。小便数，不管是次数多，还是量多，这好像在现实生活里，很难看到。大便硬结，小便还多。不太好理解。2.从它病机解释来讲，所谓脾约，这是成无己说的“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。伤寒明理论”张仲景就说“大便硬，小便数，其脾为约”。成无己作了这个解释。约是约束津液，不得四布。这是一种理论的解释了。脾主为胃行其津液，这个胃包括胃家胃肠，津液饮入于胃的，游溢精气上输于脾，脾气散精上归于肺，然后通调
