1、慢性咽炎辨治中国中医药报2011年6月23日 洪文旭 陕西省中医药研究院本病为咽部有干、痒、隐痛、异物感为主症的疾病，亦为上呼吸道炎症的一部分。有病程较长，病因复杂，不易治愈之特点。病因有局部因素，如急性咽炎转为慢性咽炎，鼻、扁桃体炎症，口腔、牙病，或烟酒、辛辣、粉尘、化学气体刺激等；全身因素，如各种慢性病引发本病，以及职业因素(教师、演员等用嗓工作者)等引起本病发生。病理改变可见咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，以咽黏膜慢性充血、肥厚、淋巴滤泡肿大，或咽黏膜萎缩变薄为特征；按病理分为慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎、萎缩性咽炎三种类型。一般通过症状与体征即可诊断。本病属于中医学“嗌干”、
2、“咽燥”、“梅核气”等证范畴。素问六元正纪大论云：“金郁之发，民病咳逆，心胁满引小腹，善暴痛不可反侧，嗌干，面尘，色恶。”李梴医学入门云：“风燥咽喉干枯，常如毛刺，吞咽有碍”，“火炎上攻，咽膈干燥。”总之，本病是指咽部干燥，失其润泽的证候，病机多为津液布散失常，或津液不能上承所致。因咽上与口鼻，下与肺胃相通连，故与肺、胃等脏腑有关。治疗当以养阴润燥为大法。辨证分以下3型治疗。阴虚火旺型 由于久咳失治，肺热伤阴，或热病后，胃阴耗亏，虚火内生，上灼咽窍而致。症见咽干急痛，有异物感，发痒干咳，痰黏量少，午后烦热，脘灼口干。舌质红，苔黄而干，脉象细数。治宜养阴清肺，舒利咽窍。方选养阴清肺汤化裁，药用玄
3、参、麦冬、生地、青果、山豆根、射干、牛蒡子、桔梗、贝母、薄荷等。痰阻血瘀型 由于肺肾阴虚，内火偏旺，炼津为痰，阻滞于咽，脉络不通，咽失润养而致。症见咽干涩痛，痰质黏稠，咯痰不爽，喜咳恶心，甚则肿甚，滤泡增生，声音嘶哑，潮热腰酸。舌质红，苔薄黄，脉象滑数。治宜养阴清热，活血化痰。方选桑杏知柏汤，药用桑叶、杏仁、沙参、浙贝母、知母、黄柏、板蓝根、丹参、赤芍、马勃等。阴虚津枯型 由于肺胃阴虚，日久化火，津液枯竭，不能上乘，咽喉失养而致。症见咽干甚痒，灼热燥痛，饮后痛缓，有异物感，夜间多梦，耳鸣目眩。舌质红，苔干少津，脉象细数。方选生脉饮加味，药用沙参、麦冬、石斛、玉竹、生地、百部、百合、黄芩、山栀、
4、白茅根、竹茹等。亦可选用名医巫君玉的野蔷薇根汤(鲜野蔷薇根50100克，洗净，劈成粗块，煎汁，频饮)；朱良春的慢性咽炎散(炙僵蚕、炙全蝎、黄连各8克，炙蜂房、金银花、代赭石、生牡蛎各12克，玉蝴蝶6克。共研极细末，分作20包备用，每次1包，日服2次，饭后2小时用生地、麦冬、玄参各6克泡茶送服)。临床表现 慢性咽炎是指咽部慢性感染所引起的病变，以咽部不适，发干、异物感或轻度疼痛、干咳、恶心，咽部充血呈暗红色，咽后壁可见淋巴滤泡等为主要临床表现。慢性咽炎患者由于咽部分泌物增多，故常有清嗓动作，吐白色痰液。慢性咽炎与中医学所讲的梅核气症状相似，正如活人书所记载：“梅核气者，窒碍于咽喉之间，咯之不出，
5、咽之不下，核之状者是也。”治疗方法慢性咽炎与生活习惯及工作环境密切相关，因此常常病程反复，缠绵难愈。很多医家每当遇此，常用化痰之法治疗，而吕志杰重视辨证，针对此病，证变方亦变。证属肺胃阴伤，虚火上炎者，以麦门冬汤为主方;证属肝气郁结，聚津为痰者，以半夏厚朴汤为主方;有瘀血者，以血府逐瘀汤为主方;咽炎重至影响言语，且热象明显者，以银翘散为主方。笔者在案例按语中具体论述。医案解析案例一谷某，男，28岁，2011年12月4日初诊。慢性咽炎，咽后壁有红色滤泡，咽干，着急上火时加重，已患病两三年，工作环境接触粉尘半年，现有感冒症状，鼻塞流涕，舌红少苔，脉弦数。处方：麦冬60克，党参30克，甘草15克，大
6、枣6枚，山药20克，清半夏10克。7剂，水煎服。桂枝30克，白芍30克，甘草10克，大枣8枚，生姜20克。2剂，水煎服。嘱其先服用方，再服用方。12月11日二诊：自述服12月4日方后，感冒痊愈，药后出汗，仍口干，舌红少苔，唇暗少津，脉弦缓有力。处方：清半夏30克，厚朴30克，苏叶10克，茯苓30克，生姜6片，桔梗10克。7剂，水煎服。另用麦冬30克，胖大海2个。7剂，代茶饮。12月18日三诊：仍觉咽有堵塞感，咽后壁有红色滤泡，吐白痰，舌红，脉缓。处方：生地黄15克，桃仁10克，红花10克，当归10克，甘草10克，赤芍10克，桔梗10克，枳壳10克，柴胡10克， 川芎5克，怀牛膝10克，玄参30
7、克，浙贝母15克。麦冬60克，党参20克，甘草10克，大枣6枚，山药15克，清半夏10克。方4剂，方3剂交替服用。体会：此病例为笔者随诊所录。该患者具备慢性咽炎的典型症状，因其处于粉尘工作环境之中，导致疾病的发生。金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七曰：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”吕志杰应用此方的脉证要点为：舌红少苔，脉数，口干欲饮等一系列火旺证候，但此为阴虚火旺之证，“治病必求于本”，如若此时用苦寒之品直折其火，则徒伤胃气，津伤更剧。此方运用“培土生金”之法，以大量麦冬为君，滋养肺胃之阴。喻嘉言曰：“半夏辛温之味，以开胃行津而助润肺”，兼能下气化痰，麦冬七倍于半夏，则
8、不显其燥，人参、甘草、大枣补益中气。吕志杰运用此方时，常以山药代替粳米。山药不仅可以滋脾肺之阴，还可补脾肺之气，则虚火可降，津液可生。二诊时，外感痊愈，脉见有力且不数，知肺胃之阴渐复，故以半夏厚朴汤化裁，辅以桔梗宣肺化痰利咽。金匮要略妇人杂病脉证并治第二十二曰：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”该条文所述证为梅核气之症状，因梅核气由七情之气所化，情志不舒，肝气郁结，津液不布，聚而为痰，结于喉咙，故用半夏、厚朴燥湿化痰，降逆除满，茯苓利水渗湿，佐半夏化痰，生姜、苏叶辛散，宣通郁结之气。灵枢经脉曰：“心手少阴之脉，起于心中其支者，从心系，上挟咽，系目系。其直者，复从心系，却上肺”手少阴心经之脉
9、循行经过咽喉，心主血脉，若其经脉流行不畅，则可留而为瘀。慢性咽炎患者咽后壁的红色滤泡即属于中医学瘀血的范畴，故三诊时，虽诸证均减，因其咽后壁仍有红色滤泡，舌红，且久病多瘀，故应活血化瘀，消肿散结，以血府逐瘀汤和消瘰丸化裁，与麦门冬汤交替服用，以巩固疗效。案例二吕某，女，38岁，2011年10月16日初诊。慢性咽炎，咽部灼痛半年余，说话多则失音，自觉咽喉部有痰阻之感，月经两三个月甚则半年一次。三年前因咽部疼痛做过一次激光手术。曾服用多种中西药效果不佳。脉沉弦细，舌暗红，苔黄薄腻。咽后壁有两个黄豆粒大小的红色滤泡。处方：银花10克(后下)，连翘15克，淡豆豉5克，芦根15克，桔梗10克，薄荷10克
10、(后下)，牛蒡子10克，射干10克，马勃10克，浙贝母15克，玄参15克，桃仁10克，冬瓜仁15克，薏苡仁30克，生甘草15克。12剂，水煎服。生地黄15克，桃仁10克，红花10克，当归10克，生甘草10克，赤芍15克，桔梗10克，枳壳10克，柴胡15克，川芎5克，怀牛膝10克，丹皮15克，黄芩10克，麦冬20克。12剂，水煎服该患者后未至门诊就诊，据吕志杰叙述，患者4天后电话欣喜相告，说服用上方4剂后咽部症状明显好转。服完24剂药后复诊，咽部症状基本消除，咽后壁滤泡亦消减。宗原方又取24剂药，继续服用，以图根治。药后复诊，咽部症状消失，已恢复正常之红润光滑。体会：银翘散常用于治疗温病初起，温
11、邪犯肺之证，但在此治疗咽炎则是用其清热解毒之功。银花和连翘为主药，凉而能透，芳香辟秽，配以薄荷、淡豆豉辛凉宣透表邪，芦根生津，桔梗、牛蒡子、射干、马勃、生甘草利咽，玄参、浙贝母则取消瘰丸之意，合以千金苇茎汤清肺化痰。久病多瘀，故与血府逐瘀汤交替服用而收工。慢性咽炎医案解析全网发布：2011-06-23 20:35发表者：李凡成23387人已访问一、概述慢性咽炎是咽粘膜粘膜下组织及淋巴组织的慢性非特异性炎症。中医称慢喉痹。以咽部疼痛或干痒不适，并见咽部肌膜红肿，小瘰增生或咽部肌膜萎缩等为主要临床特点。临床上可分为慢性单纯性咽炎、肥厚性咽炎（有淋巴滤泡增生或咽侧索增生等）、萎缩性咽炎（有粘膜干燥枯
12、萎，甚则咽后壁椎体轮廓显现）三种。现代中医称本病为慢性痹。其病因病机复杂，可因急性咽炎反复发作，病程迁延而成，或因局部或邻近器官病变，如慢性扁桃体炎、慢性鼻病慢性扁桃体炎、龋病长期烟酒过度，长期吸入粉尘、有害气体刺激，以及全身多种慢性病，如贫血、便秘、下呼吸道慢性炎症，心血管疾病等，导致机体的阴虚郁热气虚阳虚气郁血瘀等，以致咽喉不利。其中萎缩性咽炎多因萎缩性鼻炎发展而来。二、妙法绝招解析1.肺阴不足，咽失濡养（李斯炽验案）（1）病历摘要：谢某，男，成年。主诉咽喉干燥疼痛，咳嗽，痰质粘稠，鼻内结痂，诊为慢性咽炎。脉浮弦略数，舌苔微黄。此为肺阴不足，肺热兼风邪夹痰之候。治宜润肺化痰，祛风清热。药用
13、玄参、天花粉、麦冬、枳壳、浙贝母、知母、射干、钩藤各9g，薄荷6g，甘草3g。复诊：服上方多剂后病情大有好转，咳嗽减轻，喉头已不干燥，但鼻孔有时结痂，脉细弦，舌苔微黄。处方仍宗前法为丸：生地黄、天花粉、麦冬、旱莲草、瓜蒌壳、紫菀、枇杷叶、知母、连翘、夏枯草、金银花、苍耳子各30g，女贞子60g，天冬、浙贝母各21g，甘草9g，桔梗、杏仁各15g，桑皮、黄柏各24g。上方制蜜丸，每丸重9g，每日早、中、晚各服1丸。（李斯炽医验案第一集，第29页）（2）妙法解析：本例患者病机为肺阴不足，阴亏肺热，兼风夹痰。治以润肺化痰，祛风清热。方中玄参、天花粉、麦冬、知母养阴清热；枳壳、浙贝母理气化痰；钩藤、薄
14、荷祛风；射干、甘草利咽止痛。二诊方中，生地黄、天花粉、麦冬、旱莲草、女贞子60g，天冬、知母、黄柏、桑皮养阴清热；瓜蒌壳、紫菀、枇杷叶、桔梗、杏仁、浙贝母，宣肺肃肺，化痰利咽；连翘、夏枯草、金银花、苍耳子解毒，除痰散结；甘草利咽，调和诸药。2.肺胃阴虚，咽失濡养吴少怀医验案（1）病历摘要：周某，男，46岁。咽部充血，喉后壁有小瘰增生，外披黄白色分泌物，病已两年。咽干欲饮，甚则作痛，声音嘶哑，胃纳尚可，便溏尿黄。原有过敏性肠炎、肺气肿、支气管炎。舌质红，脉沉细滑数。证属肺胃阴虚，治拟滋阴清热利咽：玄参、麦冬、天花粉、浙贝母、赤芍药、竹茹、淮山药、石斛各9g，桔梗6g，牡丹皮、陈皮各4.5g，甘草
15、3g.。3剂后咽中转润，仍觉疼痛，舌脉同前。上方去浙贝母，加川贝母9g，牛子3g。再服3剂，咽痛好转，有痰易吐，味咸色黑，大便稀，舌苔白，质红，脉沉缓。处方：按二诊方去牡丹皮、石斛，加川楝4.5g，谷芽6g。3剂。四诊：症消失。舌苔薄白，脉沉缓。再拟清热养阴，润喉利咽，以善其后：三诊方去川楝、谷芽，加生地黄、白芍药各9g。（吴少怀医验案第371-372页）（2）妙法解析：本例患者病机属肺胃阴虚，咽喉失养，痰热上干清道。治拟滋阴清热利咽。方中玄参、麦冬、赤芍药、牡丹皮、天花粉、石斛养阴清热；浙贝母、桔梗、陈皮、竹茹清热化痰；牛蒡子利咽止痛；淮山药健脾；甘草调和诸药；川楝疏肝；谷芽健脾消食；生地黄
16、、白芍药养阴清热。干祖望验案病历摘要：张某，男，45岁。咽喉干燥如烟熏火灼，晨轻暮重，病已两年，每于进食辛辣后加重，痰粘，有时带血，口干喜饮，大便干结。查见咽部暗红，滤泡增生，舌红，苔薄白，脉细数。治以益肺生津：沙参、麦冬、天花粉、阿胶、桑白皮、生地黄各10g，桔梗6g，甘草3g，另冲柿霜1g，蜂蜜1匙。上方10剂而愈。（严道南，黑龙江中医药1985；3：1）又案：柯某，男，45岁。咽干钝痛，频频清嗓，常以凉水润喉，时轻时重，已10余年。近来头晕胸闷，大便偏干，嗜烟已戒。检查见咽后壁淋巴滤泡散在增生，轻度充血，粘膜部分萎缩。舌脉正常。证属津液亏耗，咽喉失于濡养。治以增液润燥，濡养咽喉：生地黄、玄参、麦冬、柿霜、杏仁、沙参各10g，芦根30g，桔梗6g，甘
