1、如何系统观察病人并如何系统观察病人并 确立观察要点确立观察要点 徐冬梅 2023/1/4 2 系统 有条理的有规律的有条理的有规律的 如何观察？如何观察？一般情况 生命体征 神志 瞳孔 药物及不良反应 心理状况及社会支持 2023/1/4 3 一般情况一般情况 1.1.发育和营养发育和营养 2.2.面容与表情面容与表情 3.3.姿势与体位姿势与体位 4.4.皮肤与粘膜皮肤与粘膜 5.5.饮食与睡眠饮食与睡眠 6.6.排泄物的观察排泄物的观察（大小便、痰液）（大小便、痰液）2023/1/4 4 这样观察少了？这样观察少了？全面性 专科性 系统性 重点不突出 2023/1/4 5 现在我们怎样做的
2、现在我们怎样做的 系统性全面观察 突出需重点观察的内容 2023/1/4 6 人体 神经系统 呼吸系统 消化系统 泌尿系统 生殖系统 内分泌系统 免疫系统 循环系统 运动系统 人体 头 胸 腹 脊柱 四肢 皮肤 2023/1/4 8 2023/1/4 9 头 神经系统 呼吸系统 胸 呼吸系统 循环系统 腹 消化系统 泌尿系统 生殖系统 脊柱 神经系统 运动系统 四肢 运动系统 免疫系统 血液系统 如何确立观察重点？如何确立观察重点？全面了解病人及病情 以生命为第一原则排列优先顺序 突出专科特点 确立观察重点 2023/1/4 10 2023/1/4 11 2023/1/4 12 多发伤多发伤
3、姓名：余某姓名：余某 年龄：年龄：4545岁岁 性别：男性别：男 入院时间：入院时间：20132013年年8 8月月1010日日 18:0018:00时时 主诉：患者不幸从主诉：患者不幸从3M3M多高处摔下，跌伤后头部流血伴全身多处疼多高处摔下，跌伤后头部流血伴全身多处疼痛痛4 4小时。小时。无特殊既往史。无特殊既往史。右侧锁骨近胸骨段扪及骨擦感，右手腕肿胀明显，活动受限。右侧锁骨近胸骨段扪及骨擦感，右手腕肿胀明显，活动受限。头形如常，头部敷料包扎，敷料已被血浸湿，右额部及顶部头皮头形如常，头部敷料包扎，敷料已被血浸湿，右额部及顶部头皮撕脱伤，伤口约撕脱伤，伤口约20cm20cm，创面深。结膜
4、无苍白，口唇无发绀，耳鼻，创面深。结膜无苍白，口唇无发绀，耳鼻道通畅。道通畅。入院入院CTCT提示：右额部硬膜外血肿、右额部骨折、颅底骨折、颈胸提示：右额部硬膜外血肿、右额部骨折、颅底骨折、颈胸椎骨折、右锁骨骨折、胸部闭合性损伤、肋骨骨折；右侧桡骨远椎骨折、右锁骨骨折、胸部闭合性损伤、肋骨骨折；右侧桡骨远端粉碎性骨折。端粉碎性骨折。病情诊断病情诊断 入院诊断：高处坠落多发损伤：右额部硬膜外入院诊断：高处坠落多发损伤：右额部硬膜外血肿、右额部骨折、颅底骨折、右额顶头皮撕血肿、右额部骨折、颅底骨折、右额顶头皮撕脱伤；颈胸椎骨折、右锁骨骨折、胸部闭合性脱伤；颈胸椎骨折、右锁骨骨折、胸部闭合性损伤、肋
5、骨骨折；右侧桡骨远端粉碎性骨折。损伤、肋骨骨折；右侧桡骨远端粉碎性骨折。8月月16日补充诊断：外伤性迟发型脾破裂伴腹腔日补充诊断：外伤性迟发型脾破裂伴腹腔大量出血、失血性休克、肝硬化伴腹水、低蛋大量出血、失血性休克、肝硬化伴腹水、低蛋白血症、肺挫伤伴肺部感染。白血症、肺挫伤伴肺部感染。如何观察？观察重点？2023/1/4 15 重症肌无力重症肌无力 患者黄某，男性，患者黄某，男性，2121岁，农民，住院号为岁，农民，住院号为47894789主因双眼睑主因双眼睑下垂、复视下垂、复视6 6个月，加重伴四肢无力个月，加重伴四肢无力2 2周于周于20022002年年1212月月1212日日收入院。患者
6、缘于收入院。患者缘于6 6个月前麦收时过度劳累后出现双侧睑个月前麦收时过度劳累后出现双侧睑下垂、复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。于湖下垂、复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。于湖南省湘雅医院就诊，行新斯的明试验阳性，诊断为“重症南省湘雅医院就诊，行新斯的明试验阳性，诊断为“重症肌无力”，予溴吡斯的明肌无力”，予溴吡斯的明6060 mgmg，每日三次口服，病情好，每日三次口服，病情好转后自行停服，转后自行停服，2 2周前感冒后病情进一步加重，出现四肢周前感冒后病情进一步加重，出现四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，为进一步系统治疗，无力，行走困难，双上肢抬举费力，为进一步系统治疗，来
7、我院住院治疗。入院时主症：双眼睑下垂，眼球活动不来我院住院治疗。入院时主症：双眼睑下垂，眼球活动不灵活，复视，四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，畏灵活，复视，四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，畏寒肢冷，腰膝酸软，神倦懒言，无咀嚼、呛咳、呼吸及吞寒肢冷，腰膝酸软，神倦懒言，无咀嚼、呛咳、呼吸及吞咽困难，纳可，夜寐安，二便调。咽困难，纳可，夜寐安，二便调。既往无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病及冠心既往无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病及冠心病史，无外伤、精神病及药物过敏史，家族中无同类病患病史，无外伤、精神病及药物过敏史，家族中无同类病患者。者。入院后查体：入院后查体：T36.7
8、T36.7、P86P86次次/分、分、R19R19次次/分、分、BP120/78mmHgBP120/78mmHg，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力可，双上肢大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力可，双上肢肌力肌力级，肌张力可，肘腱反射（级，肌张力可，肘腱反射（+）HoffmannHoffmann signsign（-）。双下肢肌力）。双下肢肌力级，肌张力可，跟、膝级，肌张力可，跟、膝腱反射（腱反射（+）BabinskiBabinski signsign（-），踝阵挛（），踝阵挛（-），深浅感觉未见明显异），深浅感觉未见明显异常。行肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；常。行肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；胸腺新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；胸腺CTCT示：未见示：未见异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节常；空腹血糖正常；髋关节X X光片正常；乙酰胆碱受体光片正常；乙酰胆碱受体抗体待回报。抗体待回报。观察重点及专科特点？2023/1/4 18
