1、ICU血流动力学监测血流动力学监测 监护病房医生的有力武器监护病房医生的有力武器 镇静镇痛镇静镇痛 机械通气机械通气 血流动力学监测与液体复苏血流动力学监测与液体复苏 营养支持营养支持 CRRT 抗生素抗生素 抗凝与凝血功能监测抗凝与凝血功能监测 什么样的病人需要监测？什么样的病人需要监测？麻醉中麻醉中 围手术期围手术期 老年患者老年患者 失血失血 创伤创伤 烧伤烧伤 感染感染 基础疾病、心脏功能基础疾病、心脏功能 ICU 为什么需要监测？为什么需要监测？为什么需要监测？为什么需要监测？需要监测什么？需要监测什么？神志心理神志心理（镇静）（镇静）代谢营养代谢营养（血糖、乳酸）（血糖、乳酸）呼吸
2、氧合呼吸氧合（RR、血气）、血气）肾脏尿量肾脏尿量（尿量、尿比重）（尿量、尿比重）凝血及微循环凝血及微循环（皮肤、穿刺）（皮肤、穿刺）肝脏肠道肝脏肠道（皮肤、消化、腹围）（皮肤、消化、腹围）感染免疫（体温、皮肤）感染免疫（体温、皮肤）监测的目的监测的目的 血流动力学（临床可见）血流动力学（临床可见）氧合、氧供、氧摄取、氧代谢氧合、氧供、氧摄取、氧代谢 器官灌注与代谢器官灌注与代谢 器官功能（临床可见）器官功能（临床可见）监测的关键监测的关键 氧氧 代谢代谢 微循环微循环 功能功能 大循环大循环 血流动力学监测血流动力学监测 监测的意义监测的意义 随时提供随时提供 准确性准确性 连续性连续性 治
3、疗中的连续评估治疗中的连续评估 怎样去监测怎样去监测 目标决定（大循环、代谢、微循环）目标决定（大循环、代谢、微循环）途径（动脉、静脉）途径（动脉、静脉）方法（有创、无创）方法（有创、无创）解读（疾病变迁、叠加）解读（疾病变迁、叠加）替换（替换（PiCCOPCWP）这就是休克这就是休克问题很严重！问题很严重！病病 例例 患者宋某，男，患者宋某，男，6464岁岁 主诉：腹泻，便秘相交替半年。主诉：腹泻，便秘相交替半年。入院诊断：结肠癌入院诊断：结肠癌 2002006 6年年1212月月4 4日行部分降结肠，乙状结日行部分降结肠，乙状结 肠切除，直肠闭锁，降结肠造瘘术肠切除，直肠闭锁，降结肠造瘘术
4、 术后第二天：术后第二天：HR 130HR 130次次/分；分；BP 150/90mmHg BP 150/90mmHg RR 28RR 28次次/分；分；SpOSpO2 2 91%91%（FiOFiO2 2 40%)40%)T 39T 39o oC C；Glu Glu 15 15 mmol/Lmmol/L 请相关科室会诊请相关科室会诊 循环科：患者既往无心脏病史，心电图提示为循环科：患者既往无心脏病史，心电图提示为窦速，无窦速，无STST-T T改变，考虑为多方面因素所改变，考虑为多方面因素所 致，可应用降心率药，复查超声，胸片致，可应用降心率药，复查超声，胸片 呼吸科：患者发热，双肺少许湿啰
5、音，不除外呼吸科：患者发热，双肺少许湿啰音，不除外肺炎，完善胸片、血气检查，加强抗感染肺炎，完善胸片、血气检查，加强抗感染 请相关科室会诊请相关科室会诊 内分泌科：患者既往无糖尿病史，入院空腹血糖内分泌科：患者既往无糖尿病史，入院空腹血糖 正常，考虑为应激性高血糖，可监测正常，考虑为应激性高血糖，可监测 血糖，应用胰岛素将血糖控制在血糖，应用胰岛素将血糖控制在 1010-1515mmol/Lmmol/L 感染科：感染科：考虑存在腹腔感染，加强抗感染考虑存在腹腔感染，加强抗感染 1212小时后小时后 神志恍惚，血压神志恍惚，血压80/40mmHg，收入，收入ICUICU病房病房 WBC 2.21
6、09/L,s/st 92%，Hb165g/L ALB18g/L TBil 62.2mol/lL PLT 51109/L Cr 251umol/l 氧合指数氧合指数130mmHg Lac 5.8 BE-11.1 Svo230%CVP3cmH20 APACHE-评分评分 24分分 诊断：结肠癌术后诊断：结肠癌术后 感染性休克感染性休克 MODS 处理中各种监测及支持处理中各种监测及支持 面面 条条 综综 合合 征征 ICU常用的血流动力学监测常用的血流动力学监测 血流动力学监测血流动力学监测 血液动力学监测是获得体循环和肺循环的各种压力、流量血液动力学监测是获得体循环和肺循环的各种压力、流量参数。
7、这些数据可以用来诊断和治疗。参数。这些数据可以用来诊断和治疗。无创伤性无创伤性:血压血压(NIBP)监测、心脏超声心动图检查、心电监测、心脏超声心动图检查、心电图图(ECG)、心电监护、心电监护 创伤性创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、动脉压监有创动脉血压监测、中心静脉压监测、动脉压监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测等。血管阻力监测等。三个要素三个要素 血管张力血管张力 心脏功能心脏功能 血管内容量血管内容量 不停流动的泵循环系统不停流动的泵循环系统 动脉压力监测动脉压力监测 动脉压监测动脉压监测 体循
8、环动脉压是最常测定的血液动力学参数。体循环动脉压是最常测定的血液动力学参数。动脉压可以通过动脉置管有创监测，也可以通过传统的袖动脉压可以通过动脉置管有创监测，也可以通过传统的袖带来无创监测。有创的最精确。带来无创监测。有创的最精确。另外，有创监测可以在床边与另外，有创监测可以在床边与ECG同步显示动脉压曲线。同步显示动脉压曲线。两者联合起来可以提供两者联合起来可以提供心脏的电活动心脏的电活动和和机械功能状况机械功能状况以及以及外周循环状态。外周循环状态。无创动脉压力无创动脉压力 有创动脉压力有创动脉压力 有创动脉血压有创动脉血压：大多限用于监测：大多限用于监测血压不稳定血压不稳定的低的低血压或
9、休克病人。最常选用的动脉为血压或休克病人。最常选用的动脉为左侧桡动脉左侧桡动脉，也可用肱动脉或腋动脉、股动脉。也可用肱动脉或腋动脉、股动脉。和动脉穿刺一样，因为桡动脉处有和动脉穿刺一样，因为桡动脉处有尺动脉与之形尺动脉与之形成动脉环故成动脉环故是首选。通过穿刺或外科切开置管。是首选。通过穿刺或外科切开置管。动脉置管除了能监测血液动力学外，还能动脉置管除了能监测血液动力学外，还能抽动脉抽动脉血标本血标本，不需穿刺抽取，不需穿刺抽取。有创动脉血压监测的方法有创动脉血压监测的方法 穿刺穿刺 测压系统的准备测压系统的准备 压力传感器的连接压力传感器的连接 测压系统的通畅及冲洗测压系统的通畅及冲洗 调零
10、调零 测压测压 正常动脉压波形正常动脉压波形 波形分析波形分析 和和心动周期心动周期一样，动脉波也分成两个时期：一样，动脉波也分成两个时期：收缩期和舒张期收缩期和舒张期。从压力上讲，收缩期开始从压力上讲，收缩期开始主动脉瓣开放主动脉瓣开放，那时动脉压达到其，那时动脉压达到其收缩峰压，随后随着血液被射入主动脉，其波形慢慢降低。收缩峰压，随后随着血液被射入主动脉，其波形慢慢降低。一旦心室内压力低于主动脉内压力，心室收缩期结束，一旦心室内压力低于主动脉内压力，心室收缩期结束，主动主动脉瓣关闭脉瓣关闭，就是波形上的重波切迹。然后动脉压力逐渐下降，就是波形上的重波切迹。然后动脉压力逐渐下降直到下一次收缩
11、期开始。直到下一次收缩期开始。主动脉和大动脉的弹性张力所具备主动脉和大动脉的弹性张力所具备的潜在能力使得舒张期的血管仍有持续的血液流动。的潜在能力使得舒张期的血管仍有持续的血液流动。正常的动脉压波形包括以下压力：收缩压、舒张压，脉压正常的动脉压波形包括以下压力：收缩压、舒张压，脉压差、平均压。差、平均压。收缩压收缩压是动脉压的峰值是动脉压的峰值 舒张压舒张压是动脉波形的最低点是动脉波形的最低点 脉压差脉压差是收缩压和舒张压之间的差是收缩压和舒张压之间的差 平均压平均压是整个心动周期的平均压力是整个心动周期的平均压力 平均压也可以通过以下公式计算平均压也可以通过以下公式计算MAP=（SP+DP*
12、2)/3 异常动脉压波形异常动脉压波形 中心静脉压力监测中心静脉压力监测 中心静脉压（中心静脉压（CVP）的测定的测定 中心静脉压（中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力 正常值为正常值为6cmH2O12cmH2O。临床意义临床意义 测定中心静脉压对了解测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。有着重大意义。可了解原因不明的可了解原因不明的急性循环衰竭急性循环衰竭是是低血容量性低血容量性的还的还是是心源性心源性的；的；少尿或无尿的原因是少尿或
13、无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭血容量不足还是肾功能衰竭。CVP的提示意义的提示意义 补液试验补液试验 取等渗盐水取等渗盐水250ml于于510分钟内给予静脉注入。分钟内给予静脉注入。若若血压升高而中心静脉压不变血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足，提示血容量不足 若若血压不变而中心静脉压升高血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心提示心功能不全功能不全 适应症适应症 危重病人手术，既可危重病人手术，既可快速输液、输血快速输液、输血，又能协助，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。了解是低血容量休克，还是心功能不全。抢救休克时，抢救休克时，确定输血、输液量是否适当确定输血、
14、输液量是否适当，防止，防止循环超负荷的危险。循环超负荷的危险。当病人当病人血压正常而伴有少尿或无尿血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。补液的盲目性。PLR：被动抬腿试验：被动抬腿试验 双腿双腿45度抬高度抬高 300ml血液血液 自体回输自体回输 CVP2mmHg CO 试验期间不要对患者进行操作试验期间不要对患者进行操作 CVP的测定装置的测定装置 影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素 病理因素病理因素 张力性张力性气胸气胸、心包心包填塞、右心及双填塞、右心及双心衰心衰、房颤、房
15、颤、支气管痉挛支气管痉挛、缺氧、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压腹内高压等能使中心静脉压偏高。等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液因素神经体液因素 交感神经兴奋交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多分泌增多可可使中心静脉压偏高。使中心静脉压偏高。影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素 药物因素药物因素 测压时或测压前应用测压时或测压前应用血
16、管收缩药血管收缩药可使中心静脉压升高。可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。渗液测压。其他因素其他因素 零点位置零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。体位改变；床头抬高或下降。插管过深插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇间歇正压通气正压通气）和）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压呼气末正压通气）可使中心静脉压升高升高25cmH2O Case Presentation 1717岁男患，既往健康岁男患，既往健康 主诉：刀刺伤后主诉：刀刺伤后1 1天，肝破裂修补术后天，肝破裂修补术后8 8小时小时 术式：开腹探查，肝破裂修、十二指肠破裂术式：开腹探查，肝破裂修、十二指肠破裂 修补术修补术 术中输注血制品约术中输注血制品
