1、急危重症识别与急危重症识别与诊断思维诊断思维 急症与危重症急症与危重症 急 危重危重 急急 危重危重 交叉重叠交叉重叠 相互转换相互转换 急诊医生，是守护生命的哨兵急诊医生，是守护生命的哨兵 轻重混杂轻重混杂 突发性突发性 不可预测性不可预测性 任重道远！任重道远！我们的核心任务我们的核心任务?哪个最危重哪个最危重?!急危重症特点之一急危重症特点之一 紧急起病，病情危重，需立即处理紧急起病，病情危重，需立即处理 如：呼吸或心跳骤停、休克、大咯血如：呼吸或心跳骤停、休克、大咯血 高血压危象、高血压危象、AMIAMI等等 急危重症特点之二急危重症特点之二 病例病例1:1:张某，女，张某，女，626
2、2岁岁 主诉主诉 :腹痛、呕吐腹痛、呕吐2 2天天 PEPE：神清，神清，HR 110bpm HR 110bpm，双肺（双肺（-）呼吸稍促，腹胀，质软呼吸稍促，腹胀，质软 诊断诊断:腹痛查因腹痛查因 肠梗阻？肠梗阻？急性胰腺炎？急性胰腺炎？消化性溃疡？消化性溃疡？PE:PE:浅昏迷，球结膜水肿浅昏迷，球结膜水肿，HR152bpm HR152bpm 腹胀，气促，双肺大量细湿罗音，腹胀，气促，双肺大量细湿罗音，膀胱压膀胱压3636cmH2OcmH2O，胃内容物潜血，胃内容物潜血(+)(+)查血查血AMS 2162U/LAMS 2162U/L，Cr 406 umol/L,Cr 406 umol/L,
3、血气血气:PH7.19:PH7.19，PCOPCO2 2 7.6 KPa 7.6 KPa POPO2 2 7.1KPa,HCO37.1KPa,HCO3-15 mmol/L15 mmol/L 胸片胸片:双肺广泛渗出病变，膈肌显著上抬双肺广泛渗出病变，膈肌显著上抬 6 6小时后病情加重小时后病情加重 !诊断：诊断：呼衰呼衰 心衰心衰 肾衰肾衰 脑水肿脑水肿 消化道出血消化道出血 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 急危重症特点之二急危重症特点之二 以常见症状起病以常见症状起病 病情迅速进展病情迅速进展 涉及多器官、系统衰竭涉及多器官、系统衰竭 病例病例2 2 患者男性，患者男性，6060岁，高血压十余年
4、岁，高血压十余年 因因 “突发腹痛“突发腹痛2 2小时”小时”来诊来诊 患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛 不适，少尿不适，少尿 诊断：腹痛查因诊断：腹痛查因？胸腹胸腹MRIMRI检查，提示：主动脉夹层检查，提示：主动脉夹层 主动脉夹层不典型临床表现主动脉夹层不典型临床表现 主主A A分支动脉闭塞分支动脉闭塞 脑梗死、少尿、截瘫等脑梗死、少尿、截瘫等 夹层穿透气管和食道时夹层穿透气管和食道时 咯血和呕血咯血和呕血 夹层累及肠系膜和肾动脉夹层累及肠系膜和肾动脉 肠麻痹乃至坏死和肾梗死肠麻痹乃至坏死和肾梗死 主动脉夹层不典型临床表现主动脉夹层不典型临床表现 夹层压
5、迫夹层压迫:喉返神经喉返神经 声带麻痹声带麻痹 上腔静脉上腔静脉 上腔静脉综合征上腔静脉综合征 气气 管管 呼吸困难呼吸困难 病例病例3 3 患者陈某，男，患者陈某，男，4848岁岁 因因“上腹痛伴恶心上腹痛伴恶心3 3小时小时”就诊就诊 诊断为诊断为“胃炎胃炎”用药回家后病情无好转，遂回院用药回家后病情无好转，遂回院 复诊，做复诊，做ECGECG检查示：下壁心梗检查示：下壁心梗 不足之处：不足之处：经验不足，首诊未做经验不足，首诊未做ECGECG检查检查 经验教训：经验教训：1.1.除典型症状外，更应了解除典型症状外，更应了解AMIAMI不典型症状不典型症状 2.2.年龄年龄4545岁的上腹
6、痛患者，尽可能做岁的上腹痛患者，尽可能做ECGECG 上腹痛，背痛，腹泻、频繁便意上腹痛，背痛，腹泻、频繁便意 咽喉部疼痛咽喉部疼痛/不适，不适，牙痛牙痛 、下颌角疼痛、下颌角疼痛 胸部刺痛胸部刺痛/不适不适/痒感，呼吸困难等痒感，呼吸困难等 面色苍白、倦怠无力、大汗面色苍白、倦怠无力、大汗 AMIAMI不典型临床表现不典型临床表现 急危重症特点之三急危重症特点之三 病情虽危重，起病多样性（急病情虽危重，起病多样性（急/不急）不急）容易漏诊容易漏诊 1.1.主动脉夹层可表现为腰痛、少尿主动脉夹层可表现为腰痛、少尿 2.2.无胸痛的急性心肌梗死被漏诊无胸痛的急性心肌梗死被漏诊 如何练就火眼金睛？
7、如何练就火眼金睛？在最短时间内在最短时间内 识别识别:致命性，非致命性？致命性，非致命性？轻重轻重?急缓急缓?例如：例如：既往体健的中年人，突然出现少尿既往体健的中年人，突然出现少尿/无尿无尿 首诊考虑是什么病？首诊考虑是什么病？1.1.树立全局观、整体观树立全局观、整体观 肾前性：急性左心衰、腹主动脉夹层肾前性：急性左心衰、腹主动脉夹层 肾动脉栓塞肾动脉栓塞 肾肾 性：急性肾衰、肾破裂性：急性肾衰、肾破裂 肾后性：泌尿系结石、尿潴留肾后性：泌尿系结石、尿潴留 又如：咯血病人又如：咯血病人 应考虑是哪些病因引起？应考虑是哪些病因引起？呼吸系；循环系；全身性呼吸系；循环系；全身性 2.2.透过表
8、象，看清深层的疾病本质透过表象，看清深层的疾病本质 病例病例4:4:呼吸困难的原因？呼吸困难的原因？患者王某，男，患者王某，男，3232岁，工人岁，工人 诉诉“恶心呕吐伴四肢麻木乏力恶心呕吐伴四肢麻木乏力2 2天天”中医中医院院 既往有类似病史，服既往有类似病史，服“咸药水咸药水”后好转后好转 查电解质查电解质 拟诊：拟诊：颅内感染颅内感染 收入院收入院 病例病例4:4:呼吸困难的原因？呼吸困难的原因？入院后，出现入院后，出现呼吸困难呼吸困难!原因是什么？原因是什么？呼衰？呼衰？心衰？心衰？哮喘？哮喘？电解质电解质:血血K 1.8mmol/l,K 1.8mmol/l,余正常余正常 值班医生考虑
9、值班医生考虑 颅内感染颅内感染 腰穿检查过程中，心跳停止腰穿检查过程中，心跳停止 遂做遂做口对口呼吸口对口呼吸，CPRCPR 请外院医生行气管插管，最终死亡请外院医生行气管插管，最终死亡 教训：不犯低级错误教训：不犯低级错误 经验缺乏，周期性麻痹经验缺乏，周期性麻痹 颅内感染颅内感染 缺乏对低钾可致呼吸衰竭的基本认识缺乏对低钾可致呼吸衰竭的基本认识 经验教训：经验教训：1.1.丰富起码的医学常识丰富起码的医学常识 2.2.学会气管插管学会气管插管 3.3.假定重病，举轻若重假定重病，举轻若重 先排查致命性疾病，后非致命性疾病先排查致命性疾病，后非致命性疾病 如突发上腹痛如突发上腹痛 AMIAM
10、I、重症胰腺炎、重症胰腺炎 主动脉夹层等主动脉夹层等 而非急性胃肠炎而非急性胃肠炎 4.4.效率优先，注重时效效率优先，注重时效!病例病例5 5 首选检查？首选检查？CTCT？MRMR？血生化？血生化？床边血气分析？床边血气分析？心电图？心电图？病例病例5 5（某国牙科学会会长某国牙科学会会长)男性，男性，6363岁岁 主诉主诉:头晕半天、晕厥头晕半天、晕厥1 1次次 1111-3 3-5 22:35 5 22:35 甲医院急诊甲医院急诊 查体查体:神情，偶有胡言乱语神情，偶有胡言乱语 Bp164/85mmHg,Bp164/85mmHg,心肺（心肺（-）双侧巴氏征（双侧巴氏征（+）首选检查？首
11、选检查？CTCT？MRMR？血生化？血生化？床边血气分析？床边血气分析？心电图？心电图？仍有口齿不清，双下肢乏力仍有口齿不清，双下肢乏力 PEPE：双巴氏征（：双巴氏征（+）辅检：头颅辅检：头颅CTCT、血生化、血生化 11:19Am11:19Am Na 109.5mmol/L CL 70.2mmol/LNa 109.5mmol/L CL 70.2mmol/L K 3.63mmol/L GLU 8.05mmol/LK 3.63mmol/L GLU 8.05mmol/L 次日次日8 8:49Am49Am 转至我院急诊转至我院急诊 2011.3.6 2011.3.6 头颅头颅CTCT（-）教训？启
12、发？效率优先，注重时效教训？启发？效率优先，注重时效!1212小时小时!低钠血症低钠血症!意识改变意识改变/昏迷原因昏迷原因 意识改变意识改变 中风中风 中毒中毒 PaO2 PaCO2 血糖血糖 Na+pH 床边血气分析：床边血气分析：3 3分钟！分钟！女高中生女高中生,17,17岁岁,既往体健既往体健 0808-1212-8 15:00 8 15:00 急诊急诊 PE:T37.5 HR156 R22 Bp133/68PE:T37.5 HR156 R22 Bp133/68 辅检辅检:血常规、血生化、心功酶血常规、血生化、心功酶 EKGEKG：室上速：室上速 HR 128bpm HR 128bp
13、m 心内科建议射频消融心内科建议射频消融 可达龙可达龙 例例6:6:恶心发热恶心发热2 2天天,呕吐伴心悸呕吐伴心悸1 1天天 实验室结果实验室结果 GLU 17.82 mmol/L(GLU 17.82 mmol/L(输注输注GS)GS)Na 132.8 mmol/L Na 132.8 mmol/L K 3.59 mmol/LK 3.59 mmol/L 心功酶正常心功酶正常 WBC 10.06WBC 10.0610*9/L10*9/L 拟诊拟诊:急性胃炎；室上速急性胃炎；室上速 21Pm 21Pm 收住心内科收住心内科 假定重病原则假定重病原则 T35.4 HR150 R25 Bp136/96
14、T35.4 HR150 R25 Bp136/96 GLU24.19mmol/L GLU24.19mmol/L Na125.9mmol/L Na125.9mmol/L K 4.19mmol/LK 4.19mmol/L 心功酶正常心功酶正常 血气：血气：pH6.8 PCO2 9 mmHg pH6.8 PCO2 9 mmHg PO2 160mmHg BE PO2 160mmHg BE 测不出测不出 8小时后体征及实验结果（23Pm）诊断：诊断：糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 经过经过1212小时治疗后小时治疗后 1212小时后小时后 入入ICUICU时时 平均血糖平均血糖?HbA1c:17.4 H
15、bA1c:17.4 1.911.91 HbA1c HbA1c 4.36 =28.9 mmol/L4.36 =28.9 mmol/L 经验教训经验教训 时效性？时效性？警惕性？警惕性？血气分析！血气分析！急诊交接班脱节，造成误判检验结果急诊交接班脱节，造成误判检验结果 读懂家属的读懂家属的“真心”，真心”，“顺意”而为顺意”而为 知情告知，知情告知，“白纸黑字、宁重勿轻”白纸黑字、宁重勿轻”假装“死亡证”丢失假装“死亡证”丢失 统一死亡时间统一死亡时间,“,“勿让死了好几回”勿让死了好几回”多学科合作，加强请示汇报，多学科合作，加强请示汇报，学会“踢皮球”学会“踢皮球”体会及建议体会及建议 小结小结 1.1.核心：核心：识别识别 致命性，非致命性？致命性，非致命性？2.2.树立全局观、整体观树立全局观、整体观 -要透过表象看本质要透过表象看本质 3.3.假定重病，效率优先假定重病，效率优先 4.4.紧急先救命紧急先救命 后保器官功能后保器官功能 再查病因再查病因
