1、危重病人早期识别与应对策略危重病人早期识别与应对策略 重症医学科重症医学科 岳茂奎岳茂奎 病情判断-病情分级 级级 级级 级级 级级 生理功能指生理功能指标正常且稳标正常且稳定，无需经定，无需经常观察病情，常观察病情，也不需作任也不需作任何有创性监何有创性监测者。测者。指病人的生指病人的生理功能虽然理功能虽然基本稳定，基本稳定，为了防止意为了防止意外发生，需外发生，需要严密监测要严密监测者。者。指目前病人指目前病人的生理功能的生理功能尚未稳定，尚未稳定，随时有可能随时有可能发生突发性发生突发性危险，必须危险，必须进行监测加进行监测加强护理者。强护理者。病情严重程病情严重程度已达到必度已达到必须
2、进行有针须进行有针对性的或较对性的或较复杂的监测复杂的监测和特殊治疗和特殊治疗 病例一 患者女性，65岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急，作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？需要获得哪些重要的病史？体格检查的哪些方面是需要重点关注的？还需要进行哪些检查？病例二 患者男性，75岁，有冠心病、心功能不全病史多年，因反复发作憋喘住院治疗，住院某天夜间憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血压140/95mmHg，SPO2 80%左右，听诊双肺闻及干湿性啰音。下一步作何处理？雾里看花雾里看花 那那 英英 主要内容 早期识别重症病人重要性 如何早期识别
3、危重病人 危重病人应对策略 重症反应小组 早期识别的重要性 院内患者不良事件发生率高 2004年加拿大的一项研究表明，院内患者不良事件发生率为7.5%。降低院内不良反应发生率，对改善患者预后和减少住院费用具有重要意义。生理指标恶化常被忽视 普通住院患者病情急剧变化并非毫无征兆，多数情况下在病情变化数小时前即已存在生理指标恶化。早期识别的重要性 早期监测危重指标具有重要临床价值 休克、严重感染、器官功能衰竭等均为临床常见急危重症，早期发现、积极干预能明显改善患者预后。早期识别预警可改善患者预后 2000年澳大利亚住院患者猝死率为2.41000，早期干预、识别后住院患者猝死率以每年24%的速度下降
4、，2005年年猝死率降至0.661000。院内呼吸心跳骤停 生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时 多数患者在猝死前有疲劳、胸痛或情绪改变等。有研究显示，23的患者在心脏停搏前6小时会出现心率异常、呼吸频速及呼吸节律改变等警告信号，但这些信号却往往被忽视，仅1/4会被护士察觉、重视并汇报给医生。院内呼吸心跳骤停 早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事件的发生 一项研究发现，猝死患者从心脏骤停发生到接受除颤心肺复苏的时间越短，存活机会越大，3分钟内得到心肺复苏约74%的患者存活，3分钟后患者存活率下降至49%。识别高危患者 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。突然发生
5、与突然发现突然发生与突然发现 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。心律失常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。危重病患者的初期评估 阶段1 初级调查 初时的接触最初的数分钟内 主要的生理问题是什么？阶段2 次级调查 接下来的审查 根本原因是什么？病史对诊断贡献最大 急诊入院（信息受限）高龄（限制性储备能力）严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治疗观念）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改
6、善 免疫不全 上述问题的结合 评估严重性 是临床医生应该回答的最重要的问题 需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量 心率：重视基础心率和影响因素 血压：高估低血压，低估高血压 呼吸频率：危重病人的单个最重要的征象 氧合：正常值真的正常吗？体温：正常体温的潜在风险与低体温的严重性 尿量：评估容量状态 意识状态：烦躁、紧张不安，往往提示休克早期 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆 生理异常可以是多种因素作用的结果 （如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用 受体阻滞剂而被抑制。量化疾病发展的严重程度：动态地监测 体格检查 视，触，叩
7、，听 气道 呼吸和氧合 循环 意识水平 各系统逐个检查 呼吸系统 心血管系统 腹部和泌尿生殖系 中枢神经和肌肉骨骼系统 内分泌和血液系统 呼吸异常呼吸异常 在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。呼吸异常呼吸异常 辅助检查 血气分析（如果获取动脉血困难，可用静脉血）乳酸 血糖 血样检查 影像检查 心电图 微生物学检查 危重症的指标 呼吸急促通常是最重要的预示呼吸急促通常是最重要的预示指标指标 代谢性酸中毒是最重要的实验代谢性酸中毒是最重要的
8、实验室指标室指标 病例一 患者女性，65岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急。追问病史：尿量偏少 查体：心率130次/分，血压150/95mmHg，SPO2 92%，听诊双肺闻及少量湿性啰音。乳酸：7.3mmol/L 病例二 患者男性，75岁，有冠心病、心功能不全病史多年，因反复发作憋喘住院治疗，住院某天夜间憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血压140/95mmHg，SPO2 80%左右，听诊双肺闻及干湿性啰音。应用无创通气后啰音消失，但SPO2降至75%左右，此时心率130次/分，血压110/70mmHg 容量负荷试验：15-30分钟内
9、进250ml胶体或500ml晶体液，观察病人的血流动力学状态，来判断病人是否存在容量问题。应对策略 将信息转变为有效的治疗 首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进行处理治疗。如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方案的时候，应请更为有经验的医生进行指导。虽然将病人转至最为合适的地方进行监护治疗受到资源及当地配置的限制，但是应考虑将病人转至可以得到高度监护的地方或ICU进行监护治疗。应对策略之“先救人再治病”原则 对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！应对策
10、略之“先救人再治病”原则 病因治疗病因治疗 确定诊断确定诊断 抢抢 救救 黄金时间黄金时间 所谓先“救人所谓先“救人”、然后再“治、然后再“治病病”，而不遵循，而不遵循“治病“治病救人救人”的常规！的常规！应对策略之降阶梯思维(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 5-1010分钟内给予病情评估和急分钟内给予病情评估和急救措施救措施 3030分钟内急诊检查分钟内急诊检查 及急诊处理及急诊处理 3030分钟至分钟至1 1小时小时 予急诊处理予急诊处理 视当时急诊情视当时急诊情 况适当
11、延时诊治况适当延时诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，刻不容缓地立即抢救，心肺复苏心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 普通急症患者普通急症患者 非急非急症症患者患者 有潜在致命危险患者有潜在致命危险患者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 目前医院共同存在的问题 医护人员增长与医院规模扩张速度不匹配 医护比、床护比下降，使院内不良事件发生的可能性增大，造成医疗隐患 医院专科细化，医师更加专业化 如何破解专科思维局限，实现各学科协同发展，是医院管理者需考虑的重要问题。重症快速反应小组（CCRRT）人员结构：主要由重症医学科医生和护士组成，有的还包括临床药师、临床麻醉师。设备配
12、备：必须配备多功能除颤仪(包括除颤、心电监护、血氧饱和度、血压、心电图等)、便携式呼吸机、吸引器、血气分析仪、气管插管、简易呼吸囊或便携式呼吸机、复苏用药等。CCRRT启动标准 呼吸系统：气道阻塞、呼吸暂停或出现喘鸣音、由于低氧和（或）气道阻塞等任何需要气管插管、任何形式的呼吸困难、呼吸频率8次/min、呼吸频率25次/min、高流量吸氧条件下动脉血样饱和度仍90%、呼吸停止。循环系统：心跳骤停、脉搏40次/min、脉搏120次/min、低血压、尿量50ml(连续4h以上)；中枢神经系统：突发意识丧失、意识状态突然改变。病例三 患者男性，68岁，有冠心病、糖尿病、高血压病史多年，因肺部感染、多
13、脏器功能不全住院治疗，应用机械通气，采用有创血流动力学（PICCO）监测。住院某天输注血浆后呼吸急促，气道内喷出粉红色泡沫痰，心率140次/分，血压90/65mmHg，SPO2 70%左右，听诊双肺满布水泡音。诊断：急性左心衰吗？血流动力学指标：心输出量增高、血管外肺水增加、外周血管阻力下降。考虑过敏性休克：积极扩容、引用血管活性药物后好转。总 结 早期发现高危患者是预防和控制重症的基础，重症患者临床表现不特异。呼吸状态的观察和容量状态的评估是重要的预测手段，需要密切监测及检查。先要保证复苏和生理指标稳定，继而明确诊断并给以对因治疗。完善病史采集是确诊及判断患者生理储备能力的必要环节。必须要密切监测患者对治疗的反应。感谢聆听 岳茂奎 18505386392
