1、【牙髓/根管治疗】知情同意书1、 牙髓治疗应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿，主要包括根管治疗和塑化治疗。根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用较高；塑化治疗费用相对较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。 2、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 3、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您自己的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局麻药后短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。局部麻醉有可能出现局部血肿和张口受限，一般也可自行缓解，冷敷或理疗可
2、以促进减轻症状，以及麻醉的其他并发症和意外现象发生。 4 、牙髓炎的患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”。一般需要10-14天时间。封药后一定要遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适症状，多属于正常封药反应。如无严重疼痛，可按预约时间复诊。若疼痛较为剧烈，又非门诊时间，可到外院接受紧急处理。 5 、牙髓治疗后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则一个月，多则一年），有些患者会感到被治疗牙齿不舒服。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。 6 、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片才能完成整个疗程。 7 、根管预备
3、的主要目的是清洗消毒根管，以利于用其他材料将根管充填起来。由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线相片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不要求强行取出，可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有害。 8、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。 9 、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。但根管治疗术本身客观存在一定的失败率，如治疗失败，可能需要拔除患牙。附：患
4、者 患牙 需行根管治疗术；因个体差异或某些不可预料的因素，根管治疗术中和术后可能出现的问题包括：1、 麻醉反应；2、 肿痛加重；3、 治疗器械分离于根管或根尖外；4、 髓腔侧壁穿孔；5、 牙体硬组织折裂；6、 由于根管变异、钙化、闭锁或弯曲等原因，根管治疗无法达到理想效果；7、 没有遵照医嘱及时复诊造成疗效欠佳；8、 其他并发症。患者应向医生如实告知可能影响治疗和疗效的全身情况、既往史和治疗史。我们将以高度的责任心，认真遵守医疗操作规程，全力做好治疗工作，尽管术中和术后发生上述情况的几率较低，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免；同时，根管治疗术本身客观存在一定的失败率，如治疗失败，可能需要拔
5、除患牙。我们根据国家有关法律法规的规定，充分尊重患者及家属的知情权，特此告知。我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。患者（或）患者家属签名： 经治医师签名： 二0 年 月 日充 填 治 疗1 、用于修复龋齿、外伤、磨损等原因造成的牙齿缺损。充填材料主要有银汞合金、复合树脂、复合体等，价格与性能有差别，您可以根据自身的情况做出选择。 2 、银汞合金在充填24小时后才能完全固化，充填后24小时内避免用患侧进食和
6、咀嚼。 3 、对于缺损较大的牙齿、重度磨耗牙以及咬合紧的牙齿，有时事先难以准确判断充填后咬合力的情况，可能出现充填体折断、咬合痛等。如遇失败则需进一步治疗，或换用其它材料，或改用其它方法,由此可能需要增加新的费用，望您理解。 4 、牙体缺损修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，继续治疗。为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能准确诊断为牙髓炎的较深龋坏，医生可能先采取（医学专业术语-盖髓术）充填治疗，一旦出现长期疼痛再改为牙髓治疗。您需要承担继续治疗的费用。 5 、对
7、于充填后三个月之内出现充填体脱落的情况，除事先约定的试保留治疗外，只收取继续治疗的费用，不收取前次治疗的充填材料费，如改用其他材料或方法，只收取差价的部分。 我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。患者（或）患者家属签名： 经治医师签名： 二0 年 月 日【超声波洁牙】知情同意书超声波洁牙俗称洗牙指的是通过超声波的高频震荡作用，去除牙齿上的牙结石、烟渍和茶斑，可以防止牙龈出血或者牙齿松动的情况，帮助治疗牙周炎
8、等口腔疾病，而且对牙面的损害非常小，治疗方便，效果明显，不会伤害到口腔健康。（即洁治器械去除龈上牙石，菌斑和色泽并磨光牙面，以延迟菌斑和牙石的再沉积。但因龈上牙石常常与浅的龈下牙石相连，因此专业的洗牙应同时去除龈沟内，即约是龈缘下1mm内的牙石，对再深层的龈下牙石，则需以后做龈下刮治） （洗）洁牙原因牙石及附着在牙石表面上的菌斑是引发牙周病的重要病因，牙石本身刺激牙龈，加上细菌毒素导致牙周组织发炎，牙龈红肿、出血、化脓，牙槽骨吸引，最后造成牙齿松动、脱落。 操作步骤：一次洗牙，清洁、保健大概需要1-2个小时。1、用3%双氧水含漱，减轻口腔的污染。 2、使用超声波洁治机洁治牙齿。 3、对牙周深部
9、进行刮治。 4、最终需要对其牙面进行抛光处理。 超声波洁牙适应症：凡患有牙龈炎和牙周炎的人都需要洗牙。 超声波洁牙禁忌症：1、置有心脏起搏器；2、血液病如急性白血病；3、再生障碍性贫血；4、艾滋病的患者；5未受控制病情的糖尿病、高血压患者；6、急性牙周脓肿不洗牙。 洗牙后可能出现的现象：1.牙齿敏感：暂时少吃过冷过热食物，有的患者在洗牙后还会出现牙齿敏感，这主要是在洁治前，暴露的牙根被牙石包绕，隔断了冷热刺激。为减少痛苦，可在洁治后短期内避免接触过冷、过热食物，使牙齿有个适应过程，症状就会有所缓解。 2.牙齿酸痛：牙根暴露所致，有人在洗牙过程中会觉得牙齿酸痛，这主要是牙根暴露所致，而牙根暴露是
10、牙周病的一种典型表现。牙根对冷、热、酸、甜等刺激均较敏感。因此，牙周炎症越重，牙根暴露可能越明显，在治疗中的酸痛感也会越明显。 3.牙龈出血：缘于菌斑牙石产生刺激，一些人在洗牙过程中都会有出血，这是因为菌斑牙石等刺激牙龈发生炎症，炎症越严重，牙龈出血也越明显。如果平时刷牙时就出血，说明牙龈炎症已不轻了。只有完全健康的牙龈在洁治时才不会出血。因此，洗牙后要坚持认真刷牙，清除牙菌斑等刺激物，就可减少牙龈出血。洁牙后注意事项：1、洗牙后一般不影响进食，但由于牙齿结构的原因即牙颈部的牙骨质很薄，有些人洗牙后会出现敏感症状，尤其牙石越重牙周炎症越明显者，过敏症状越明显。这种过敏的疼痛是激发性的，持续时间
11、短，刺激去除后疼痛即消失，一般不需采取特殊处理，多在2周到1个月可以逐渐消失。较严重影响进食者可作脱敏治疗。 2、洗牙后主要做的就是自我的口腔卫生维护，如采用正确的方法刷牙，使用牙线，牙间刷等，以控制菌斑的形成。特别说明：超声波洁牙后并不能使牙齿变白，此操作不可以起到美白作用！我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我并未得到治疗百分之百满意的许诺，同时也接受相关的治疗费用，签字为证。患者（或家长）签名 医师签名 年 月 日口腔科修复知情同意书（可摘义齿修复）口腔修复科治疗知情同意书 本人同
12、意在#口腔科接受治疗。在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释： 患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不不要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。以下情况请考虑后签字。 1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习12周即可改善，全口义齿需13月适应期。 2、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。正常使用情况下，一年内免收修理费。 3、初戴义
13、齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。 4、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前23小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。 5、在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。 6、活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。 7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改动要求，完成后将无法改动。 8、义齿每天至少彻底清洁一次，
14、清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中。 9、戴全口义齿者，年龄不太大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快；如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功能恢复慢。 10、其他需要说明的问题：。 在和医生交流完后，我已完全了解了整个治疗过程的方法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容，如有特殊要求我已写入第十条。同意四院口腔科为我进行治疗。修复医生： 患 者：日 期： 口腔科美学修复知情同意书 患者姓名 性别 年龄 联系电话 住址 欢迎您到我院口腔科就诊。在接受治疗前请您仔细阅读相关知情内容，然后签署该知情同意书。一美学修复在一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致。患者术前应充分了解改善的程度，慎重选择。二美学修复的牙齿可正常行使咀嚼功能，遇意外损伤出现脱落，可再次修复或改其它治疗。如正常使用中三个月内材料脱落，复诊时免除前次所收材料费，只收取新增项目的差价。三美学修复治疗后数日至数周内，患
