1、呼吸机相关性肺炎 青岛市第三人民医院 一、概述 二、诊断及临床表现 三、发病机制 四、治疗 五、VAP的非抗生素防治策略 内容概要 气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 中华中华外科杂志外科杂志,2004,42:1519-1521 是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。早发性VAP MV4d 晚发性VAP MV5d 属难治性肺炎，尚缺乏快速理想的病原学诊断方法，治疗主要依赖于经验用药。呼吸机相关性呼吸机相关性肺炎肺炎（Ventilato
2、r associated pneumonia，VAP）VAP主要致病菌是革兰阴性杆菌（GNB）60%以上由需氧GNB引起 常见依次为：铜绿假单胞菌（MDR-PA）、丌劢杆菌(MDR-AB)、变形杆菌、金黄色葡萄球菌（MRSA）、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等。病原学：病原学：分期 早发VAP 晚发VAP 发病时间 机械通气4d 机械通气5d 致病菌 敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）多重耐药菌（MDR）/泛耐药菌 (XDR)预后 总体预后好 病死率增加 必要条件：机械通气48小时以上，胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影（需排除肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺丌张、肺栓塞等疾病），同
3、时满足下列两项或两项以上：(1)发热，体温38 或较基础体温升高1以上；(2)外周血白细胞计数 10109/L或 30cmH2O)，可导致粘膜缺血坏死 气囊压力不足(20cmH2O)可导致微量吸入，引起VAP 目前临床上大部分病房还是用手触摸气囊，来感受压力大小 通常会导致压力过大，正确的方式是用气囊压力表测压 气囊压力会随着时间降低，所以要持续监测+常规的ETT是有聚乙烯组成，在气囊表面可形成垂直的皱褶，允许微量吸入+当微生物吸附在气囊表面，会引起细菌繁殖，然后转移至气管及肺部 传统 ETT通常有一个柱形的气囊。但是，人体的气管直径在不同位置也有不同。因此，使用传统柱形 ETT可能不可以有效
4、的吸留/密封气管，微量吸入仍然可以发生。改变气管插管气囊形状+超薄ETT气囊是由聚氨酯组成，可降低皱褶形成，降低微量吸入 镀银ETT可以减少细菌在其表面上群集繁殖与生物膜的形成，从而降低VAP +近年，研发了圆锥梨形(Conical,pear)ETT+这种ETT承诺，它能够更好地适应人体气管大小的自然变化。在这种情況下，圆锥梨形气囊可以在一个点上密封气管而不会形成折叠部份。椎形 ETT气囊 分泌物的清除 人工气道的净化人工气道的净化 分泌物的清除和防止反流分泌物的清除和防止反流 翻身、扣胸、拍背翻身、扣胸、拍背 湿化吸痰湿化吸痰 振痰仪的应用振痰仪的应用 膨肺技术的应用膨肺技术的应用 气囊上声
5、门下分泌物吸引气囊上声门下分泌物吸引 纤维支气管镜灌洗纤维支气管镜灌洗+气管插管后，口咽部的分泌物积聚在声门与气囊之间，可从气囊边缘流入下呼吸道，微吸入。声门下吸引可降低VAP发生率7.5倍。Hi-Lo Vac Endotracheal Tube 套囊上吸引管套囊上吸引管 套囊充气管套囊充气管 套囊上吸引口套囊上吸引口“常规”“常规”吸痰口吸痰口 声门下间隙声门下间隙 February 23,2023|Confidential 35|湿化装置湿化装置 避免频繁更换呼吸机管路 及时倾倒管道冷凝水 密闭式吸痰装置无须每日更换 避免过度镇静 每日间断唤醒和评估拔管可能 机械通气相关策略：机械通气相关
6、策略：February 23,2023|Confidential 37|管路管路 消毒或更换频率 推荐一周一消/更换，更换病人后消毒/更换 消毒方法：高温高压消毒 常采用115度30分钟高温高压。温度高易加速橡胶老化。环氧乙烷消毒不适用。中外健康文摘2012年1期NPB呼吸机管路消毒方法 硅胶回路 一次性回路 如强化胰岛素治疗，使血糖维持在4.56mmol/L ，并警惕低血糖的发生，能减少ICU患者发生院内感染的概率、肺炎发病率和病死率，缩短其通气治疗时间和入住ICU时间。应用免疫增强剂等。其它措施：其它措施：预防定植 预防误吸 其他预防 口腔消毒液口腔消毒液 刷牙刷牙 镀银镀银ETTETT气气管插管插管管 抬高床抬高床头头 鼻肠管营养鼻肠管营养-胃残余量胃残余量 声门声门下吸下吸引引 保持足保持足够够之之 ETT ETT 气囊压气囊压力力 20 cmH2O PU PU 聚氨酯聚氨酯 超薄超薄 ETTETT气囊气囊 椎形椎形 ETTETT气囊气囊 手卫生手卫生 镇静镇静休假休假，每日每日唤醒和评估能否脱唤醒和评估能否脱机拔管机拔管 消化道消化道溃疡预溃疡预防防 深靜脉栓塞深靜脉栓塞预预防防 集束化方案(VCB)谢谢聆听！
