1、右输尿管结石病例右输尿管结石病例分析分析 2011级预防医学 LOGO 病例病例 主诉：男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月 3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日。查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾
2、未及，右肾区压痛（-），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。LOGO 化验结果 血常规正常，尿血常规正常，尿pH5.0pH5.0，尿蛋白（，尿蛋白（-），），RBC 30RBC 30-50/50/高倍，高倍，WBC2WBC2-4/4/高倍，血肌肝高倍，血肌肝141umol/L141umol/L，尿素，尿素8.76mmol/L8.76mmol/L，尿酸，尿酸596mmol/L596mmol/L（正常（正常9090-360mmol/L360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。），肝功能正常，电解质无异常。24hr24hr尿酸定量尿酸定量1260mg1260mg（正常（正常75075
3、0）。）。B B超：右肾盂扩张，超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径内径1.21.2-1.5cm.1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第常。右逆行造影，插管至第5 5腰椎水平受阻，注入腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一造影剂在受阻水平有一2.6cm2.6cm1.5cm1.5cm大小充盈缺损，大小充盈缺损，上段输尿管上段输尿管著扩张著扩张。LOGO Company System ADD SUB TITLE 确诊检查确诊检查 总括：泌尿系结石的确诊,首先是根据病史,
4、如常有下腹部疼痛,腰痛,伴有血尿等,其次是对病人进行体格检查,将所得的结果进行分析,再辅助一些必要的特殊检查,即可明确诊断。对那些无症状的泌尿系结石主要依靠B型超声波检查来确诊。(1)病史和体检 (2)化验检查 (3)X线检查 (4)其它检查 泌尿系统的解剖 泌尿系统结石有哪些症状泌尿系统结石有哪些症状 泌尿系结石的主要症状为疼痛、尿血或排砂石。因结石所在部位不同而表现各异。一、肾结石 疼痛位于腰部，可为隐痛、刺痛或持续性钝痛，多在劳累后出现，常伴有肉眼血尿。肾绞痛发生时，疼痛从腰部向下腹部放射，病人坐卧不安，出汗，持续数分钟至数小时不等，发作后或有小的沙粒状结石排出。有个别病人，病变相对稳定
5、，长期无明显症状。二、输尿管结石 90以上的结石原发于肾，下移至输尿管狭窄处而滞留。结石堵塞在输尿管中上段者，出现腰部绞痛，向同侧阴部及大腿内侧放射，可伴有恶心、呕吐、冷汗等，严重时发生休克。发病时可见肉眼血尿。结石堵塞在输尿管下段者，可引起尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症。三、膀胱结石 排尿时出现下腹部疼痛，向外生殖器处放射，同时排尿不畅或突然排尿中断，经活动或改变体位后又能排尿。多伴有终末肉眼血尿及尿频、尿急等症状。四、尿道结石 结石多来自膀胱，好发于男性。突然坠入尿道的结石可引起疼痛、排尿困难，甚至尿潴留。此外，泌尿系结石合并感染时，还可见有发热、恶寒、脓尿等症状。思考思考 1.泌尿系统的解
6、剖，男，女性泌尿系统分别有哪些生理狭窄？或者扩大 2.患者为什么会出现腰痛，尿急、尿频、尿痛，血尿？3.泌尿系统结石形成的原因有哪些？4.要确诊泌尿系统结石，要做什么检查？什么是静脉尿路造影？泌尿系统逆行造影是怎样进行的？应该注意哪些解剖结构特点？5.哪些指标说明肾脏已经受到损害？泌尿系统的解剖泌尿系统的解剖，男男，女性泌尿系统分别有哪些生女性泌尿系统分别有哪些生理狭窄理狭窄？或者扩大或者扩大。男、女性泌尿系统的输尿管都有三个生理性狭窄；男、女性泌尿系统的输尿管都有三个生理性狭窄；上狭上狭窄窄 位于肾盂输尿管移行处；位于肾盂输尿管移行处；中狭窄中狭窄 位于小骨盆上口；位于小骨盆上口；下狭窄下狭
7、窄 位于输尿管的壁内部。位于输尿管的壁内部。男性尿道有男性尿道有三个狭窄三个狭窄，分别是分别是尿道内口尿道内口、尿道膜部尿道膜部和和尿道尿道外口外口，以外口最窄。尿道结石常易嵌顿在这些狭窄部位。，以外口最窄。尿道结石常易嵌顿在这些狭窄部位。三个膨大三个膨大，分别是，分别是尿道前列腺部尿道前列腺部、尿道球部尿道球部和和舟状窝舟状窝。患者为什么会出现腰痛，尿急、尿频、尿痛，血尿？在输尿管中、上段部位的结石嵌顿堵塞或结石在下移在输尿管中、上段部位的结石嵌顿堵塞或结石在下移过程中，常引起典型的患侧肾绞痛和镜下血尿。疼痛可过程中，常引起典型的患侧肾绞痛和镜下血尿。疼痛可向大腿内侧、睾丸或阴唇放射。常伴有
8、恶心、呕吐，有向大腿内侧、睾丸或阴唇放射。常伴有恶心、呕吐，有时血尿为肉眼可见。输尿管膀胱壁间段最为狭小，结石时血尿为肉眼可见。输尿管膀胱壁间段最为狭小，结石容易停留。由于输尿管下段的肌肉和膀胱三角区相连，容易停留。由于输尿管下段的肌肉和膀胱三角区相连，并且直接附着于后尿道，故常伴发尿频、尿急和尿痛的并且直接附着于后尿道，故常伴发尿频、尿急和尿痛的特有症状。在不影响尿流通过的较大结石，可仅有隐痛特有症状。在不影响尿流通过的较大结石，可仅有隐痛，血尿也轻。在孤立肾的输尿管结石阻塞或双侧输尿管，血尿也轻。在孤立肾的输尿管结石阻塞或双侧输尿管阻塞，或一侧输尿管结石阻塞使对侧发生反射性无尿等阻塞，或一
9、侧输尿管结石阻塞使对侧发生反射性无尿等情况，都可发生急性无尿，甚至肾功能不全，严重者甚情况，都可发生急性无尿，甚至肾功能不全，严重者甚至造成尿毒症。至造成尿毒症。LOGO 泌尿系统结石形成的原因有哪些？1.泌尿系统感染，其细菌或脓细胞便可形成结石核心。泌尿系统感染，其细菌或脓细胞便可形成结石核心。2.尿路梗阻可引起尿流不畅，使局部的结晶沉淀形成结石，例如肾盂输尿路梗阻可引起尿流不畅，使局部的结晶沉淀形成结石，例如肾盂输尿管交界处狭窄，输尿管畸形或是感染、外伤引起的疤痕狭窄。尿管交界处狭窄，输尿管畸形或是感染、外伤引起的疤痕狭窄。3.也有一部分结石是全身代谢性疾病的局部表现，例如甲状旁腺机能亢也
10、有一部分结石是全身代谢性疾病的局部表现，例如甲状旁腺机能亢进，可引起全身钙磷代谢的混乱，导致尿钙浓度升高，可以引起双肾进，可引起全身钙磷代谢的混乱，导致尿钙浓度升高，可以引起双肾多发性结石。痛风患者可引起血尿酸增高，进一步发展可引起尿酸结多发性结石。痛风患者可引起血尿酸增高，进一步发展可引起尿酸结石。石。4.尿液的浓缩，可使尿液单位体积内结晶体浓度增高，沉淀易形成结石尿液的浓缩，可使尿液单位体积内结晶体浓度增高，沉淀易形成结石核心。这种问题常发生于平日饮水少、出汗多，或是山区等饮水水质核心。这种问题常发生于平日饮水少、出汗多，或是山区等饮水水质中矿物质偏多的情况。中矿物质偏多的情况。什么是静脉
11、尿路造影？什么是静脉尿路造影？静脉尿路造影，我们简称为IVP，系经静脉注入20ml造影剂、由肾脏排泄至尿路而使整个泌尿系显影的一种检查方法，其过程有：碘过敏试验、静脉注射造影剂、压腹带、摄取不同时段造影片等几个步骤，全过程通常在半小时完成。如何进行泌尿系统逆行造影如何进行泌尿系统逆行造影 泌尿系统逆行造影的具体方法是通过膀胱镜输尿泌尿系统逆行造影的具体方法是通过膀胱镜输尿管导管逆行插入输尿管，然后注入造影剂使患侧尿管导管逆行插入输尿管，然后注入造影剂使患侧尿路显影，因而不受肾功能的影响，可以显示肾盂、路显影，因而不受肾功能的影响，可以显示肾盂、肾盏、输尿管形态，结石的位置和尿路梗阻等情况。肾盏
12、、输尿管形态，结石的位置和尿路梗阻等情况。插入输尿管导管后，先拍尿路平片，然后再经导管插入输尿管导管后，先拍尿路平片，然后再经导管缓慢注入造影剂，直至尿路完全显影。造影剂浓度缓慢注入造影剂，直至尿路完全显影。造影剂浓度不宜过高，以不宜过高，以12%12%30%30%为宜。造影过程应尽可能在为宜。造影过程应尽可能在X X线动态观察下进行，以便动态了解结石的位置、线动态观察下进行，以便动态了解结石的位置、尿路的梗阻情况以及整个造影全过程。如果输尿管尿路的梗阻情况以及整个造影全过程。如果输尿管导管不能通过结石进入近端输尿管时，导管应后退导管不能通过结石进入近端输尿管时，导管应后退离开结石约离开结石约
13、1cm1cm左右再注入造影剂。输尿管导管以左右再注入造影剂。输尿管导管以下显示不理想时，可一边缓慢后退输尿管导管，一下显示不理想时，可一边缓慢后退输尿管导管，一边注入造影剂。边注入造影剂。泌尿系统逆行造影注意哪些解剖结构特点 泌尿系行程范围内的肠内容物、异常钙化、外来异物等均可表现为结石样阴影，逆行造影能直观地看到这些阴影位于泌尿系腔外。阴性结石、软组织肿块等在X线平片甚至IVP中不显影，逆行插管造影示病变区充盈缺损。输尿管炎性狭窄、迂曲表现为输尿管扭曲、狭窄，管腔变细，呈线状、蚯蚓状，壁光滑或毛糙不整，狭窄段长短不一。肾脏损害的指标肾脏损害的指标 1.1.尿量尿量正常人每天的尿量在80015
14、00毫升之间，当然，尿量只能很粗略、间接地反映肾功能的好坏，有时尿量没有减少，但肾功能损坏已经很严重了 2.2.尿色尿色当肾功能正常时，人的小便会又臊又臭，颜色深、尿量大；而当患者肾衰竭出现以后，小便变得像白开水一样，里面没有毒素了；如果经过治疗后患者的尿量增加了，颜色加深了，尿味又变浓了，这说明肾脏的排毒功能正在恢复。3.3.血肌酐血肌酐肌酐是人体肌肉产生的一种废物，由于肌酐几乎全部由肾脏排出，并且极少受食物的影响，因此相对能客观的反映肾脏的功能，如果血中的肌酐浓度升高了，这就说明肾脏清除废物的能力下降了。4.4.血尿素氮血尿素氮如果肾功能受损，排除尿素的能力自然就会下降，血中的尿素堆积，血
15、尿素氮水平就会升高。5.肾小球滤过率肾小球滤过率这是反映肾功能最直接、最准确的指标。但是它的检测技术相对复杂，一般不作为常规的检查项目。6.6.尿肌酐尿肌酐尿液中的肌酐主要来自于血液。血肌酐经肾小球滤过后随尿液排出体外，肾小管基本上不吸收而且分泌的很少。肾衰竭时由于肾单位受损，肾脏排出尿肌酐的能力会降低，在治疗过程中如果治疗方法得当，肾功能变化开始恢复，排出的尿肌酐也就会增多。治疗方法治疗方法 1 1、保守治疗、保守治疗 目前目前90%90%以上的尿路结石不再采用开放手术治疗。此方法适合于直径小以上的尿路结石不再采用开放手术治疗。此方法适合于直径小于于0.6cm0.6cm的结石，大量饮水（的结
16、石，大量饮水（200020003000ml/d)3000ml/d)、中药排石、适度运动有、中药排石、适度运动有助于自行排除。伴绞痛患者采用止痛、解痉等。合并感染者同时给予抗助于自行排除。伴绞痛患者采用止痛、解痉等。合并感染者同时给予抗感染治疗。如果保守治疗六个月结石位置无下移，应考虑体外碎石或微感染治疗。如果保守治疗六个月结石位置无下移，应考虑体外碎石或微创手术治疗。创手术治疗。2 2、体外冲击波碎石、体外冲击波碎石 体外冲击波碎石是采用碎石机产生的冲击波于体外震碎结石，适合体外冲击波碎石是采用碎石机产生的冲击波于体外震碎结石，适合2cm2cm以下的泌尿系单发结石，对于多发、较大的结石碎石效果不佳。以下的泌尿系单发结石，对于多发、较大的结石碎石效果不佳。3 3、微创手术（经皮肾镜、输尿管镜取石手术）治疗、微创手术（经皮肾镜、输尿管镜取石手术）治疗 经皮肾镜取石术，是指通过皮肤直径只有经皮肾镜取石术，是指通过皮肤直径只有1cm1cm左右的切口，经左右的切口，经x x线透视监线透视监控，在肾镜或输尿管镜直视下借助取石或碎石器械达到去除结石、解除控，在肾镜或输尿管镜直视下借助取石或碎石器械达
