1、 合理用药与合理检查合理用药与合理检查 新县新型农村合作医疗管理办公室 卢光枝 电话：2951039 合理用药及合理检查在新型农村合作医疗实施过程中的意义 合理用药 合理检查 合理用药及合理检查在合理用药及合理检查在 新农合中的意义新农合中的意义 阑尾炎手术花费近7000元 西药费3762.07元 化验费1019.10元（化验项目多达104项）手术费1356.10元、床位费245元、诊察费48元、治疗费236.66元、注射费83.25元、护理费27.60元、空调费70元、陪客费7元，其他费用12.85元。一、意义 合作医疗制度建立的特点：“低水平、广覆盖”在筹资及相关机制建立的情况下，关键是要
2、保证合作医疗基金及卫生资源的合理使用，最大可能地发挥基金的利用效率 河南省05年度新农合试点县县级定点医疗河南省05年度新农合试点县县级定点医疗机构参合农民大额医疗费用支出情况机构参合农民大额医疗费用支出情况检查费10%其它51%药费39%药费药费检查费检查费其它其它2005年度乡级级定点医疗机构2005年度乡级级定点医疗机构大额医疗费用支出情况大额医疗费用支出情况检查费7%其它48%药费45%药费药费检查费检查费其它其它 强化合理用药与合理检查，是避免合作医疗基金及卫生资源的浪费，减轻农民经济负担，取信于民、建立合作医疗长效机制的关键和基础 合合 理理 用用 药药 （一）合理用药的概念 1、
3、什么叫“合理”“合理”是基于客观、科学的理论知识与正确的思维过程，而非经验至上和感情用事 一、概一、概 述述 2、“用药”的内涵 “用药”是一个完整的执行过程，包括正确诊断、对症下药、正确开处方、妥善地调配、病人遵从医嘱、医生负责考察或随访疗效等等。3 3、合理用药的概念、合理用药的概念 1985年内罗毕国际合理用药专家会议：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害 以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，这就是合理用药。四个基本要素 安全 有效 经济 适当 四个基本要素四个基本要素 ：（1）
4、安全 基本前提用药 安全的意义在于用最小的治疗风险让患者获得最大的治疗效果。四个基本要素：（2）有效 用药首要目标 根除病原，治愈疾病；延缓疾病进程；缓解临床症状；预防疾病发生，避免不良反应，调节人体生理机能。四个基本要素：（3）经济：是人类可持续发展的要求 以尽可能低成本换取尽可能大的治疗效益。四个基本要素：（4）适当：适当的药物 适当的剂量 适当的时间 适当的途径 适当的病人 适当的疗程 适当的治疗目标 四个基本要素：适当的药物 根据患者的身体状况，在同类药物中，选择最为适当的药物。适当的剂量 因人而异，个体化给药 适当的时间 根据药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔 适当的途径 综合
5、考虑用药的目的、药物性质、病人身体状况以及安全经济、简便等因素 适当的病人 强调个体差异 适当的疗程 按照治疗学原则，规定药物治疗的周期 适当的治疗目标 积极、正确、客观 合理用药的概念源于合理疗法，它要求治疗学以当代医学、药学的系统知识为基础，反对单凭个人经验指导医疗的经验疗法。正是由于不合理用药问题普遍、原因复杂以及由此而导致的后果严重，制定和实施合理用药政策，广泛地推行合理用药已成为全球的共同行动。（二）合理用药的原则 确定诊断，明确用药目的 制订详细的用药方案 及时完善用药方案 少而精和个体化 二、不合理用药的表现与危害 治疗作用 不良反应（一）不合理用药现状 不合理用药现象约占用药者
6、的1232 上市药物中的70被诸多原因而浪费 全国每年5000多万住院病人中至少有250万人与药物不良反应有关 我国每年死于不合理用药的人将近20万 “三素一汤”：抗生素的使用率50%70%注射针剂使用率28%48%激素的使用率16%48%（二）不合理用药的表现 1 1、用药不对症，无明显的适应症用药、用药不对症，无明显的适应症用药 我国抗生素的合理使用率低于50%，大医院前50位用药半数为抗生素，基层医院抗生素使用比例更高 2、不适当的联合用药或联合用药过多 联合用药不良反应发生率：5种以下药物为3.5 610种为10 13.015种28 1620种54。3 3、不适当的使用毒副作用过大的药
7、物、不适当的使用毒副作用过大的药物 糖皮质激素药的滥用 儿童或孕妇使用喹诺酮类药 4、用药过度或重复给药 剂量过大 疗程过长 轻症用重药 重复给药 5、用药不足 剂量不够，达不到有效的治疗剂量 疗程太短，不足以彻底治愈疾病 6、给药方法不当 如给药时间不当，间隔不当，给药 途径不当等 7、使用无明确疗效的药物 假药、劣药、过期药或者用保健品、保健食品等充当药品 8、无适应证用药 安慰性给病人开药，按病人要求用药 9、无必要地使用价格昂贵的药品 单纯为了提高医疗单位或者个人的经济收入而给病人开大处方，开价格昂贵的进口药。这在县级以上医疗机构较普遍。总之，凡属人为因素造成的非安全、有效、经济、适当
8、的用药都是不合理用药。（三）不合理用药的危害 导致治疗失败 发生药物不良反应 引起药源性疾病 造成医药资源的浪费 产生不良社会影响 1、导致治疗失败 4/5的止泻药对急性腹泻无效；1/22/3的止泻药含有抗生素，而腹泻尤其是小儿腹泻往往不是细菌引起的；4/5的感冒咳嗽药含无效成分，l/2含容易引起不良反应的成分；1/3的止痛药含可致肾损害的成分 2、易发生药物不良反应 轻度 中度 重度 致命 全球1/7的人死于(死因)不合理用药 1/3的病人死于（病死）不合理用药。不合理用药占住院死亡的比例：11%-武汉9所医院的调查 17%-北京某县的调查 3、引起药源性疾病 由药物引发的疾病称为药源性疾病
9、，主要是药物的严重不良反应或药物相互作用干扰了人体正常的生理过程，破坏了人体组织、器官或整体系统的功能，并表现出一系列病理症状 30年代，磺胺引起的变态反应 50年代，氯霉素引起的血液病 60年代，反应停事件最终引起医药界高度重视 4、造成医药资源的浪费 每年由于滥用抗生素引起的耐药菌感染造成的经济损失就达百亿元以上。5、造成微生物耐药性的产生 开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间 “超级细菌”、台湾“全抗药性AB菌”6、不合理用药对社会产生不利的影响 影响了病人家庭生活，破坏了家庭的幸福安宁 成为社会的沉重负担 三、不合理用药的影响因素分析 不合理用药
10、的主要原因 不合理用药行为不合理用药行为 政府：卫生投入不足 管理不严 监督不力 卫生机构：补偿机制不顺 处方制度不完善 医生技术水平低 利益驱使 药品生产、流通：低水平重复生产 虚高定价 不正当手段促销 流通渠道混乱 患者：缺乏医药知识 不正确的用药观念 1、政策缺陷，监督管理工作相对薄弱 药品使用的监管法规尚不健全 9个部门涉及对药品和与药品有关事宜的监管，职责分工也不明确，造成政策协调困难 药品不良反应监测系统不完善 缺乏应有的监督管理力度 2、医疗机构管理上的缺陷 对不合理用药认识不足、监督力度弱 缺乏有效的行政与技术干预措施和合理用药教育 个别机构放任医师用药不正之风 把医师处方药收
11、入与科室或医师利益挂钩。3、卫生技术人员因素 医务人员缺乏系统临床合理用药知识 尚缺乏真正以病人为中心的理念，服务意识淡薄 利益驱使，医德医风不正 对由于不合理用药严重危害性缺乏认识与必要的重视 4、生产和经营企业不正当竞争 低水平竞争，不正当的流通手段充斥市场，如给处方费和回扣推销药品；成为各级医疗机构不合理用药的源头 “新药”的宣传推广，误导病人 经营企业多而乱。5、患者因素 药物依从性差 有的患者要求医师依自己意愿开药 疗效期望过高、对药物不良反应缺乏了解 6、传媒和广告宣传的误导 四、合理用药的措施（一）合理用药政策与措施 合理用药 政策 制定基本药物目录制定基本药物目录 实施临床指导
12、原则实施临床指导原则 提供足够的财政支持提供足够的财政支持 制定乡村医生用药目录制定乡村医生用药目录 加强监督审核和反馈加强监督审核和反馈 建立独立的药物建立独立的药物 信息提供体系信息提供体系 开展药物的公共教育开展药物的公共教育 避免错误的经济激励避免错误的经济激励 临床必需临床必需 优于同类药品优于同类药品 中西并重中西并重 使用方便使用方便 价格合理价格合理 安全有效安全有效 河南省新型农村合作医疗报销河南省新型农村合作医疗报销 基本药物目录基本药物目录 中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定和国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见要求各省卫生行政部门
13、制定报销基本药物目录 1、制定药物目录的目的 保证参合农民的基本医疗需求，控制不合理用药现象 减少合作医疗基金和卫生资源的浪费 保障我省新型农村合作医疗试点工作健康运行，维护广大参合农民的合法权益 2、药物目录基本可以满足临床需要 西药品种分别为：省、市级890个，县（市、区）级715个，乡（镇）级604个 中成药品种分别为：省、市级391个，县（市、区）级341个，乡（镇）级288个 中药饮片：新农合基金不予支付费用的有120种及1 个类别，其中，单方不予支付费用的94种，单、复方均不支付费用的有26个品种和一个类别。关于药物目录需要说明的几个问题 对于易滥用、毒副作用比较大的药品，药物目录
14、按照临床适应症和医院级别进行了限定，定点医疗机构及其工作人员要严格按照限制使用范围用药。参加新型农村合作医疗的农民，在患病期间所发生的在药物目录范围以内的药品费用，按当地规定的报销程序和比例报销。对超出药物目录范围的药品费用不予报销。医疗机构在对参合农民使用自费药品，需由参合农民承担费用时，应征得参合农民或其家属同意并签字证明。村级定点医疗机构西药及中成药报销范围参照03年乡村医生基本用药目录执行，中药饮片报销范围按照此药物目录执行 合理用合理用 药管理措施药管理措施 加强药物知识培训加强药物知识培训 加强技术指导加强技术指导 定期处方评价定期处方评价 现场监督与考察现场监督与考察 规范门诊记
15、录规范门诊记录 全县药品统一定价全县药品统一定价 规范处方管理规范处方管理 乡村一体化管理乡村一体化管理 规范流通渠道规范流通渠道 重点领域监控重点领域监控 药品统一配送药品统一配送 抗生素抗生素 注射给药注射给药 激素激素 百张处方含抗菌素处方数百张处方含抗菌素处方数 百张处方平均用药数百张处方平均用药数 百张处方含激素处方数百张处方含激素处方数 百张处方联用抗生素处方数百张处方联用抗生素处方数 百张处方基本药物使用率百张处方基本药物使用率 百张处方平均处方费用百张处方平均处方费用 百张处方专家评价合格率百张处方专家评价合格率（二）合理用药的监测和评价 处方指标 15.抗生素占全部药费的百分
16、率 1.每次就诊的处方药物平均品种数 16.针剂占全部药费的百分率 2.处方药物使用非专利名的比例 17.病因、对症、预防并发症等用药符 3.使用抗生素的比例 合治疗指导原则的病历数（%），可 4.使用针剂比例（不含预防注射/计划免疫）抽查当地5种最主要的常见病或传染 5.每百种处方药中，基本药物或处方集药物 病的现场治疗情况为代表的比例 18.病人离开就医单位后，对全部医疗照 病人关怀指标 顾总体上表示满意的百分率 6.每例病人接触处方者（医生）的平均时间 19.能获得非商业性药物信息的医疗单位 7.每例病人接触发药者（药师）的平均时间 比例（%）8.每百种处方药中，病人实得药物的数额（%）9.药袋标示（姓名、药名、用法）完整的百分率 附加指标 10.病人正确了解全部处方药物用法的百分率 20.并用2种抗菌素的病例数（%）21.使用麻醉性止疼药的病例数（%）行政管理指标 22.用药医嘱完整的百分率 11.有无基本用药目录或处方集 23.用药记录完整的百分率 12.是否确有本地区所需主要药物可保障供应 24.医嘱用药兑现率（%）25.采用标准治疗方案的百分率 补充指标 26.经适当细菌
