1、心肺脑复苏的理论与实践心肺脑复苏的理论与实践 The Theory and Practice on Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation CPCR的历史回顾的历史回顾 自古以来散在的心肺复苏的记录 1956年,Zoll首次成功应用体外电除颤 1961年,Lown等发明R波同步电复律技术 1958年,Peter Safar首次描述口对口人工呼吸的方法 1960年,Kowenhoven明确提出胸外心脏按压的概念(1955年我国王永昶成功采用胸外心脏按压抢救心脏骤停患者)CPCR的历史回顾的历史回顾 胸外心脏按压 人工呼吸 体外电复律 自二十世纪六十年代以来
2、广泛应用于临床,构成现代心肺脑复苏方法学的三大技术,揭开了CPCR新的一页 CPCR的基本概念的基本概念 CPCR是根植于相关理论的专业技术 CPCR的理论与多门基础学科和临床学科密切相关 迄今我们对心脏停搏的理解仍处于“初级阶段”整体上,CPCR的成功率仍很低 虽然恢复自主心跳和呼吸的可能性较大,但脑复苏的机会很小,神经系统致残率高 现今的CPCR远未能令人满意 CPCR的基本概念的基本概念 人为地,我们将CPCR分为三个阶段:第一阶段:基础生命支持(Basic life support,BLS)心脏停搏的判定 呼救和启动紧急救援系统 开放气道 人工呼吸 人工循环 CPCR的基本概念的基本概
3、念 第二阶段:高级生命支持(Advanced cardiac life support,ACLS)供氧 静脉通道 复苏药物 电技术(除颤、复律、起搏)CPCR的基本概念的基本概念 第三阶段:持续生命支持(Prolonged life support,PLS)脑复苏 器官(心、肺、肾)功能保护 维持水、电解质和酸碱平衡 心脏停搏的临床表现和出现时间心脏停搏的临床表现和出现时间 临 床 表 现 出 现 时 间 突然的意识丧失 立即出现 颈动脉、股动脉无搏动 立即出现 呼吸停止或叹息样呼吸 可在心脏停搏前、后或 同时出现 心音消失 立即出现,有时不易判定 瞳孔散大固定 心脏停搏后数十秒钟出现 皮肤黏
4、膜紫绀苍白 心脏停搏后数十秒钟出现 心脏停搏时的心电图类型心脏停搏时的心电图类型 心室静止:呈一较平滑的直线 心室颤动/扑动:呈节律极缓慢或不规则的曲线 心肌电-机械分离:呈规则或不规则、极缓慢和宽大畸形的QRS波群,但听诊无心音 胸外心脏按压的作用机制胸外心脏按压的作用机制 心泵学说心泵学说(早期)心脏是个“泵”,按压时胸骨和脊柱挤压心脏使其射血 胸泵学说胸泵学说(近年)按压时通过改变胸内压使血液流动,胸腔是“泵”,心腔是“管道”脑复苏在脑复苏在CPCR中的地位中的地位 大脑对缺氧的耐受性很差 临床上心肺复苏成功而脑死亡的例子屡见不鲜 CPCR的最终目的是脑复苏 复苏早期就应严密监测脑功能并
5、采取积极的复苏措施 脑复苏的研究未能取得根本性的突破 心脏停搏的判定心脏停搏的判定 观察病人对拍打和呼唤的反应 触摸颈、股动脉 复苏时的体位 转动身体的方法 只有在绝对必要时才搬动患者 呼救和启动紧急救援系统呼救和启动紧急救援系统 目击者在现场的呼救 使用电话呼救 拨打求救电话时应镇静地提供以下情况:急诊发生的具体地点(街道、门牌等)发生了什么事(昏迷?疼痛?外伤?)你正在使用的电话号码 已经采取了什么措施 EMSS人员需要了解的其它情况 开放气道开放气道(Air way,A)无意识患者的舌和会厌后坠而堵塞咽部 未发现头颈受伤者采用“仰头举颌”法 疑有颈外伤者采用“举颌”法 尽快清除患者口腔和
6、呼吸道内的异物 使用负压吸引器 人工呼吸人工呼吸(Breathing,B)评估有无自主呼吸的方法:开放气道后,将耳贴近患者的口和鼻,观察胸部有无起伏(数秒)口对口人工呼吸:成人气量约8001000ml,频率1014次/分,有效时可看到胸廓起伏 口对鼻、气管造口人工呼吸 面罩和简易呼吸囊人工呼吸 气管内插管 人工呼吸机 人工循环人工循环(Circulation,C)胸外心脏按压的要点:患者的体位 按压部位的确定 抢救者的姿势和力量的使用 按压的深度和方法 心脏按压和人工呼吸的配合:15:2 人工循环人工循环(Circulation,C)心脏按压有效的指标:1.能扪及大动脉搏动,收缩压60mmHg
7、 2.患者面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红 3.散大的瞳孔再度缩小 4.呼吸改善或出现自主呼吸 影响按压效果的因素:部位 力量 连续性 频率 按压与放松的时间比 人工循环人工循环(Circulation,C)胸内心脏挤压 适应症:胸外按压无效;胸廓畸形;胸部创伤;心脏损伤;心包填塞;严重肺气肿;顽固室颤经除颤无效;胸内手术中发生心脏停搏 方法:单手挤压 双手挤压 单手压向胸骨 优点:心脏指数大 平均循环时间短 充盈和排空较完全 缺点:对环境和技术条件要求较高 多种合并症 供氧供氧 氧浓度(Fi02)的计算:Fi02(%)=21+4氧流量(L/min)供氧方法:#鼻导管#鼻咽插管#面罩#气管内直
8、接给氧 心肺复苏早期建议给100%纯氧,以后根据患者情况选择低浓度Fi022530%,中浓度Fi023555%和高浓度Fi0260%以上 建立静脉通道建立静脉通道 首先着眼点是BLS和电除颤,在此基础上建立静脉通道并给予复苏药物 周围静脉通道 方便、不需中断心脏按压、并发症少,但药物峰值低,循环时间较长,应采用“弹丸式”推注 中央静脉通道 药物作用其效快,可作血流动力学监测 复苏药物复苏药物 复苏药物的分级:级肯定有指征,有助,较安全 a级可用,有效证据多 b级疗效不肯定,无害 无应用指征,可能有害 复苏药物复苏药物 肾上腺素(Adrenaline)级 阿托品(Atropine)a级 利多卡因
9、(Lidocaine)a级 碳酸氢钠(NaHCO3)b级 多巴胺(Dopamine)a级 腺苷(Adenosine)a级 异丙肾上腺素(Isoprenaline)级 电除颤电除颤 作用机制:利用高能直流电使发生室颤的心肌在瞬间完全去极化,再由心脏的最高起搏点控制心脏的电活动 适应症:心室扑动和颤动,无脉搏的室速。未能明确心室静止和心肌电机械分离时,可“盲目电除颤”操作步骤:电极(板)位置前后位 前尖位 电能选择首次200J,以后 300360J 电除颤电除颤 资料显示 心脏停搏最常见的心电类型是室颤 终止室颤最有效的方法是电除颤 早期电除颤是挽救生命的决定性因素 近年提出将除颤作为基础生命支持
10、的一部分 自动体外除颤器(automatic external defibrillatior,AED)电起搏电起搏 作用机制:利用起搏器释放特定频率的脉冲电流刺激心肌引起心脏搏动 适应征:(1)无器质性心脏病变的心脏停搏患者;(2)心动过缓伴血流动力学不稳定的患者 方法:(1)经皮穿刺钢丝电极心肌内起搏;(2)经静脉穿刺电极心内膜起搏;(3)经胸壁直接起搏;(4)经食道心房起搏 脑复苏脑复苏 低温疗法:早期开始,足够低温 脱水疗法:高渗脱水剂、利尿剂、胶体脱水剂 止痉疗法:安定、巴比妥类 血液稀释法:平衡液、低右、自体血浆 脑复苏脑复苏 钙拮抗剂:尼莫地平、尼卡地平 清除氧自由基:SOD、AC
11、T、VitE 抗凝疗法:肝素、华法令 高压氧疗法 促进脑代谢药物:ATP、辅酶A、胞二磷胆碱 持续生命支持持续生命支持 维持有效的循环功能 维持有效的呼吸功能 防治肾功能衰竭 维持水、电解质和酸碱平衡 CPCR研究进展研究进展 强调早期电除颤的重要性 三阶段ABCD四步法:Air way Breathing Circulation Defibrillation 自动体外除颤器(AED)埋藏式心脏复律除颤器(ICD)CPCR研究进展研究进展 胸外心脏按压方法学的发展 机械胸外心脏按压 主动放松按压法 间断腹部按压 急症心肺转流 高频CPR CPR背心 抗休克裤 国际复苏指南国际复苏指南2000
12、人工呼吸潮气量 非医务人员判断病人心跳停搏不要求摸颈动脉搏动 成人胸外心脏按压频率为100次/分 无论单人或双人CPR时,按压次数与人工呼吸之比均为15:2 在现场急救和运转途中,可不做口对口人工呼吸而只行胸外心脏按压 缺血性中风应及时发现,及时转运医院,及时溶栓 国际复苏指南国际复苏指南2000 复苏药理学 肾上腺素:常规剂量和大剂量 血管加压素 抗心律失常药物:胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔、镁盐 国际复苏指南国际复苏指南2000 急性冠状动脉综合征 院前常规检查心电图 院前溶栓 有条件者血管成形应取代溶栓治疗 抗血小板治疗:b/a抑制剂、低分子肝素 普通肝素 葡萄糖胰岛素氯化钾液 阿司匹林、B阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)