1、榆林市第二医院榆林市第二医院 赵志刚赵志刚 The Second Hospital of Yulin City Zhao Zhigang 可行走的分娩镇痛可行走的分娩镇痛 Labor analgesia could be walking 分娩痛分娩痛-妇女最常见疼痛；最剧烈的疼痛妇女最常见疼痛；最剧烈的疼痛.“分娩必痛分娩必痛”-传统观念，因此痛被忽略传统观念，因此痛被忽略.提高和优化分娩镇痛质量是麻醉科和产科提高和优化分娩镇痛质量是麻醉科和产科的目标的目标.在我国分娩镇痛率不足在我国分娩镇痛率不足1%.1%.9292年年AGOGAGOG分娩镇痛委员会指出：分娩剧烈分娩镇痛委员会指出：分娩剧烈
2、阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛重视阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛重视.0909年年9 9月月AMIC Public Counseling CorporationAMIC Public Counseling Corporation发起发起“全全球妈妈幸福分娩公益传递球妈妈幸福分娩公益传递”活动国际项目活动国际项目.“全球妈妈幸福分娩”全球妈妈幸福分娩”旨在对伟大的母爱进行全面的理解旨在对伟大的母爱进行全面的理解.呵护，呵护，让更多的人们了解和受益于产科学术新观让更多的人们了解和受益于产科学术新观念，让全世界妈妈分享幸福的分娩时刻念，让全世界妈妈分享幸福的分娩时刻 也是对全世界女性分娩人性化关
3、怀的追求，也是对全世界女性分娩人性化关怀的追求，它希望减少产妇在分娩过程中的体能消耗，它希望减少产妇在分娩过程中的体能消耗，在整个分娩过程中减少痛苦，充分享受当在整个分娩过程中减少痛苦，充分享受当妈妈的欢乐。妈妈的欢乐。如何为产妇提供无痛苦、对母婴生理功能如何为产妇提供无痛苦、对母婴生理功能影响小、安全而清醒的分娩镇痛技术成为影响小、安全而清醒的分娩镇痛技术成为现代麻醉的一项技术现代麻醉的一项技术 分娩镇痛的历史分娩镇痛的历史 The history of labor analgesia 自从人类的出现，分娩疼痛就已存在，对于许多产妇，尤其是初产妇，分娩是非常痛苦的，如何使产妇能清醒而无痛苦地
4、分娩人们进行了长期的探索和研究.在远古时代，采取念咒挂符等方法 1660年Wecker首次使用酒精以减轻分娩疼痛 1853年英国的Snow J首先用氯仿做分娩镇痛 1857年38岁的英国女王Victoria接受氯仿分娩镇痛，生下了王子Beatrice 1880年Klikovicz将笑气用于分娩镇痛 1885年前苏联学者首次在教科书中阐述分娩镇痛 1901年德国人第一次将腰麻用于分娩 1906年在Austria（奥地利）吗啡用于产科分娩镇痛 1909年在德国骶麻用于分娩 1920年低位硬外麻用于分娩 1933年英国的妇产科医生Dick-Read提倡“自然分娩法”训练肌肉放松的方法，使产妇在分娩过
5、程中精神及肌肉松弛 1939年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇痛 1979年欧洲Revil提出硬外麻醉是分娩镇痛的最有效的方法 1988年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛 1992年AGOG分娩镇痛委员会指出：分娩剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视 国家 分娩镇痛率 剖宫产率 美国 85%10-20%英国 98%10-20%法国 35-75%10-20%匈牙利 35-75%10-20%西班牙 3 5-75%10-20%澳大利亚 10-35%10-20%新西兰 10-35%10-20%奥地利 10-3 5%10-20%新加坡 10-35%10-20%瑞典 10-35%10-2
6、0%中国 45%分娩疼痛的机理分娩疼痛的机理 mechanism of labor pain 第一阶段的疼痛 是由于宫颈部和子宫下段的扩张以及宫体部收缩，属于内脏疼痛，定位不明确，疼痛的强度与宫缩及宫腔内压力有关。从宫颈、子宫来的神经冲动通过骨盆神经丛、下中上腹神经丛、腰交感神经链、T10、T11、T12、L1神经的白交感支以及伴同的交感神经传入脊髓背根后索。分娩初期只有T11、T12 N 根介入传导，收缩强烈时，T10、L1也介入传递。疼痛多放射到腹部、腰背、大腿等部位，有时髋骶部也会出现牵拉感 第二阶段疼痛 由于在分娩结束阶段会阴部软产道伸展时，通过感觉神经传递而引起疼痛，属躯体疼痛，定位
7、明确，该N冲动来自S2、S3、S4，阴部N的延伸径路是与阴部内动静脉一起抵达坐骨大孔，绕行于梨状肌之下，然后出离骨盆腔，继而绕行坐骨棘，经坐骨小孔到达骨直肠窝，进入阴部神经管,分为直肠下N、会阴N、阴蒂背N，阴唇的一部分也涉及股后皮N、髂腹股沟N、阴部股N 因此疼痛位于阴道、直肠、会阴。分娩疼痛的机理 mechanism of labor pain 分娩分为三个产程，第一产程痛主要是通过T10至L1的内脏神经所致，而其后通过S1-S4参与痛的产生和传导。钾离子、组织胺、钾离子、组织胺、5羟色胺和缓激肽释放羟色胺和缓激肽释放 子宫下段及宫颈部扩张、刺激机械 感受器；这些伤害性刺激 沿着感觉神经和
8、交感神经 经宫颈旁、骨盆、下中上腹神经丛，进入腰交感链 通过T10-12、L1部位的白交通支进入脊髓背根后索角 宫宫 运动运动N N：T5T5 10 10 体体 感觉感觉N N：T10L1T10L1 宫颈、阴道、运动感觉：宫颈、阴道、运动感觉：S24副交感副交感N 阴道下部感觉：阴道下部感觉：S24 脊脊N前枝前枝 分娩镇痛相关神经结构和定位分娩镇痛相关神经结构和定位 产 程 产生部位和机制 牵涉部位 神经传导和定位 内脏(子宫)痛，子宫 下腹部、早期T1112 第一产程 平滑肌等长收缩，宫 背、腰、后期T10L1 颈扩张，下段退缩 骶、肛门 通过A和C纤维传入 产道伸展扩张 大腿 类似第一产
9、程 第二产程 阴道和会阴部 会阴包括阴道 先露压迫了盆腔痛敏感 属内脏和躯体痛 直肠、骶部 结构，阴部N、S24 子宫、阴道和会阴 会阴包括阴道、与第二产程相似 第三产程 属内脏和躯体痛 直肠和骶、腹 和背部 Labor analgesia-related neural structures and positioning 分娩疼痛对产妇和胎儿的影响分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 生理作用 对产妇的影响 对胎儿的影响 基础代谢 耗氧增加 胎儿氧供减少 过度通气 呼碱、脱水、间歇呼 胎儿氧供减少 吸仃顿、低氧 心动过速 有严重心血管疾病可致 胎盘血流减少 血压升高 心血管失代偿 胎儿酸中毒 高血糖
10、酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒 血脂肪酸 儿茶酚胺 血管收缩血压升高、氧 胎盘血流 胎 耗 宫缩受影响 儿酸中毒 儿茶酚胺致 恶心、呕吐、胃滞留 胃泌素 心理影响 焦虑、恐惧、不合诈 分娩镇痛是指：消除或缓解分娩时产痛的措施 是使产妇无痛苦地分娩、诞生新的生命 无痛分娩(anodyne Labor)：只是一种理想化的状态 在分娩中实现完全无痛困难较大 通过各种方法使分娩时的疼痛减轻 Labor analgesia 分娩镇痛 理想的分娩镇痛理想的分娩镇痛 The ideal labor analgesia 对母婴影响小 易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求 避免运动阻滞，不影响宫缩和
11、产妇运动 产妇清醒，可参与生产过程 必要时可满足手术的需要 分娩镇痛的方法分娩镇痛的方法 method of labor analgesia 1.非药物性镇痛 精神、心里、针灸、电刺激、外周按摩、水下等 2.局部麻醉 宫颈旁阻滞、阴部神经阻滞 3.区域麻醉 腰麻、骶麻、硬外麻、腰硬联合麻醉、PCEA 4.全身麻醉 吸入麻醉：笑气、安氟醚、异氟醚 静脉镇痛：度冷丁、芬太尼、安定、氯胺酮 可行走的分娩镇痛方法可行走的分娩镇痛方法 Labor analgesia could be walking of Methods 可行走的分娩镇痛可行走的分娩镇痛 Labor analgesia could wa
12、lking 近年来对分娩镇痛普遍主张减轻运动神经的阻滞 在分娩镇痛中保留产妇的下肢活动能力非常重要 由此提出了众多诸如“walking;mobile;ambulatory;mobility;ability to walk”硬膜外腔分娩镇痛等名称 Morgan等指出，在施行硬膜外腔分娩镇痛时，应只使T10到S5区域的痛觉消失，而仍然保留产妇的感觉、保持下肢自主活动，不仅能坐起也能站立或下地活动，认为这样才是最佳的分娩镇痛状态 美国AGOG指南指出：椎管内阻滞最为有效且副作用较少，产妇保持活动自如，参与分娩过程。硬膜外镇痛 Epidural 连续硬膜外镇痛 Continuous epidural
13、analgesia 病人自控硬膜外镇痛 Patient-controlled epidural analgesia 腰麻一硬膜外联合阻滞 Combined spinal-epidural anesthesia 采用微导管的连续腰麻镇痛 Microcatheter continuous spinal anesthesia analgesia 可行走的分娩镇痛可行走的分娩镇痛 Labor analgesia could be walking 椎 管 内 镇 痛 椎管内镇痛椎管内镇痛 Spinal analgesia 是分娩镇痛最为常用的方法 效果确切、作用持续、运动影响小、可控性好、误吸 可改善低
14、氧及高二氧化碳血症 血药浓度 血浆儿茶酚胺 子宫胎盘灌注 需剖腹产时不必改麻醉 Epidural 方法与用药：方法与用药：第一产程宫口开3-4cm(经产妇5-6cm)L 2-3或L3-4硬膜外穿刺 分娩早期 0.0625-0.125%布比卡因10-20ml 第二产程 0.125-0.25%布比卡因10-20ml 罗哌卡因同布比卡因 Epidural 联合用药联合用药:Fentanyl 50100ug与0.25%Bupi1020ml 0.0625%Bupi含12ug/ml Fentanyl 曲马多100mg+0.125%Bupi 哌替啶25mg加0.125%0.25%Bupi 布托啡诺12mg+
15、0.125%Bupi 可乐定120ug加入0.125%Bupi(可再加入阿片类)Epidural 有其潜在的缺点有其潜在的缺点 镇痛起效慢，需30min左右 有时镇痛效果欠佳 可能引起运动神经阻滞而影响产程 合并症合并症 阻滞广泛可能延长产程 母体低血压 局麻药意外静注引起中毒反应 Continuous epidural analgesia(CIEA)CIEA是常规连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药 镇痛平面更加恒定 减少运动阻滞 降低了低血压发生率及局麻药的血药浓度 联合应用阿片类药物减少了产妇的寒战及追加药物的剂量 增强了镇痛效果 CIEA方法：方法：单次注射阻滞效果满意后可以连续输
16、注 维持镇痛 Bupivacaine：0.0625%0.125%+1.02.0ug/ml Fent +0.251.0ug/ml Suf 10 12ml/h Fentanyl 或Sufentanil 0.1 0.3ug/ml/4 6ml/h CIEA缺点缺点:产程中镇痛需求发生变化时难以及时调整给药量 导致连续给药镇痛超过其实际需要 连续给药法和按需给药法之间病人在感觉阻滞节段、低血压 第二产程的持续时间 以及尿潴留方面的发生率相似 Patient-controlled epidural analgesia(PCEA)可控性好、患者自控、小时限量 使用淡浓度局麻药、减少局麻药用量 背景输注+病人控制 易于调整用药量 减少了医护人员的工作量 PCEA病人可以改善镇痛并减少副作用 PCEA方法：方法：0.125%Bupi+1ug/ml Fenta 0.52ml/min或810ml/30min 或持续背景输注48ml/h 按需追加34ml/15min或68ml/30min 4小时最大允许剂量一般限于80ml 0.1%Ropi+1ug/ml Fenta 首剂 10-15 ml/h 维持 6-8
