1、天道酬勤电子病历的概念及特点电子商务的概念及特点【中图分类号】R426 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2023)06-0152-02 病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关效劳。是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。 随着医院计算机管理网络化、信息存储介质-光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化，电子病历应运而生。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院
2、病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量。 电子病历EMR,Electronic Medical Record也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录，是用电子设备计算机、健康卡等保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历，其内容包括纸张病历的所有信息。据国家卫生部颁发的电子病历根本架构与数据标准电子病历，电子病历的定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者或保健对象临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗效劳工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。 电子病历与传统病历即纸病历主要差异如
3、下： 1 主动性 传统病历是被动的、静态的、孤立的，电子病历是主动的、动态的、关联的。传统病历没有主动性和智能，不能关联相关知识。纸病历可以存放并被阅读，也可补充新内容，但其内容与内容之间无法建立有机联系，病历内容与患者的实际状态可能脱节，只能起到顺序不变的记载作用。电子病历的革命性，在于其储存的信息不再是孤立的、静态的，而是关联的、动态的，不再仅是块状信息，而是知识的集合。新补充的信息会与已存在的所有信息建立必要的联系，变换结构，根据现有的知识、规律、规那么、先例，对患者的状态进行综合分析判断，主动提示相关医生或病人，提出检查、治疗方案等。例如：一个管理肾透析的电子病历系统，可以记载患者的全
4、部相关生理指标及既往全部透析情况等资料，这些资料在进入系统时已经被加工整理，当某位患者完成一次透析治疗后，系统会根据仪器的即刻检测和医生输入的新检查结果，综合既往情况立即提出一套详细的下一阶段治疗方案或相关建议，包括是否需要增加检查工程，是否需要辅助用药，用药的计量等。医生参考系统提供的方案给出自己的方案后，电子病历系统会根据其存储的知识进行判断，如果发现有矛盾或不符合一般规律或违反特殊原那么之处那么提醒医生。医生可以询问有哪些矛盾，其原理及文献如何。如果医生坚持自己的方案，予以实施，并最终证明方案有效，那么电子病历系统将学习这一方案，并作为先例保存。由此例可见传统病历的记录功能在电子病历中只
5、是诸多功能的一个方面。 2 完整性和准确性 传统病历无法保证数据完整，电子病历那么可保证完整、准确、及时获得信息资料。 传统病历的这种缺陷源自诸多方面。 首先，检查、治疗、监护等技术的开展，甚至于包括管理技术的开展都在否认传统病历。按照病案管理的初衷，患者所有相关资料最后都应集中到病案中进行统一保管。但X线片最先脱离病案而单独管理，病理切片、涂片更是从来没有归入病案，CT、B超、核磁等各种成象造影检查，围手术监护、透析治疗、康复治疗等种种检查治疗获得的大量的信息均被保存在传统病案之外。由于传统病历介质条件的限制，通过纸病历保管的患者信息占患者总信息的比例正在迅速变小，在不久的将来，纸病历必然会
6、失去其存在意义。 其次，便利的交通使人们的地域观念减弱，医疗体制改革使患者可以选择多家医院就诊。患者可以在不同地区不同医院看病，任何一家医院想通过纸病历全面得到其他医院关于病人的病历资料是十分困难的。这种困难不仅限于形式，因为不同医院的检查结果、习惯用语、质控标准等也有所不同。 电子病历可以集中管理，也可以分散管理并在理论上收集完整的信息资料。例如一位患者在做CT检查时，放射科的医生可以即刻看到其影象，主管医生也可以通过电子病历系统在病房同时观看。由于此时放射科医生尚未给出诊断报告，相关影象资料主要保管在放射科，当诊断报告做出后，相关资料会通过计算机网络自动传入电子病案室永久保存。不同医院的电
7、子病历可以通过网络和必要的协议、标准在医院间完成数据传输交换，医生可以得到全面的资料，不必关心病历的保存位置。 3 知识关联性 传统病历无法得到必要的释义，无法进行知识关联,所谓释义，就是解释含义。对于病案，释义包括两方面内容： 一是不同医院不同医生使用的术语或检查仪器记录的信息，其实际含义需要解释，以使不同的人能够正确获知其准确含义。 二是对于专业、资力或新工程进展造成的生疏术语或新概念、新检查治疗工程、新药物等，需要解释说明其理论根据、含义、正常值、适应症等。释义功能需要借助人工智能技术，特别是知识工程。知识关联对于医学实习生、进修医生及低年资医生具有重要意义。知识关联有利于解决由于专科细化造成的病历阅读困难，也有利于低级别医院的医生共享应用高级别医院的病历资料。这类功能纸病案完全无能为力。 4 获取信息及时性 传统病历不能保证及时获取、共享相关信息:除了前述由于纸病案属于不同医院而造成的取用不便外，同一家医院内部也会由于纸病案正被借用、尚未归档、丧失等原因造成病历不能及时到位。采用电子病历那么可彻底改变这一局面，一位患者的病历不仅可以多人同时获取，而且可以异地，不同医院获取。如果接入无线网络，医生那么可在任何时候查阅病历。 作者单位：273100 曲阜市人民医院
