1、5 心脏检查心脏检查 山东大学山东大学附属济南市附属济南市中心医院心内科中心医院心内科 王华亭王华亭 概概 述述 运用运用视、触、叩、听视、触、叩、听等检查方法初步判定等检查方法初步判定有无有无心脏疾病，判断心脏病的心脏疾病，判断心脏病的病因病因、性质性质、部位及程度部位及程度在临床上具有重要的意义。在临床上具有重要的意义。尽管尽管现代心血管检查现代心血管检查方法的方法的进展进展日新月异日新月异，但心脏的视、触、叩、听仍为，但心脏的视、触、叩、听仍为基本方法基本方法，每个医学生必须熟练掌握。每个医学生必须熟练掌握。检查的注意事项检查的注意事项 一般采取一般采取仰卧位或坐位仰卧位或坐位；环境应环
2、境应安静安静，对于杂音的听诊尤为重要；光，对于杂音的听诊尤为重要；光线最好是来源于左侧，线最好是来源于左侧，室温不低于室温不低于2020；受检者受检者应充分坦露胸部应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听，绝不可隔着衣服听诊；诊；检查者应检查者应全神贯注全神贯注，按规范的检查手法，一，按规范的检查手法，一丝不苟地仔细检查，以便全面分析。丝不苟地仔细检查，以便全面分析。教学目的与要求：教学目的与要求：比较准确地叩出心界比较准确地叩出心界 掌握第掌握第1 1、2 2心音产生机理、鉴别，了解心音产生机理、鉴别，了解其增强、减弱的意义其增强、减弱的意义 熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌握听熟悉杂音的产生机理、
3、临床意义。掌握听诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。熟悉常见心律失常的听诊特点熟悉常见心律失常的听诊特点 心脏体表投影心脏体表投影 一、心脏视诊一、心脏视诊 Inspection of the heartInspection of the heart 心脏视诊要点：心脏视诊要点：检查者站在病人右侧检查者站在病人右侧，两眼与病人胸廓同高两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏以便观察心前区异常搏动和隆起动和隆起 视诊心尖搏动时视诊心尖搏动时，两眼两眼视线应与心尖区呈切线视线应与心尖区呈切线位置位置。(一一)心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷 正常人心前区与右侧相应部
4、位对称，无异常隆起正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。及凹陷。异常情况异常情况：先天性心脏病先天性心脏病或或儿童时期即患风湿性心脏瓣膜病儿童时期即患风湿性心脏瓣膜病伴伴有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发育中的有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发育中的左侧前胸壁受压而向外隆起；左侧前胸壁受压而向外隆起；大量心包积液大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆，时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆，外观显得饱满；外观显得饱满；鸡胸和漏斗胸鸡胸和漏斗胸心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病等。先天性心脏病等。(二二)心尖搏动的定义心尖搏动的定义 心尖
5、主要由心尖主要由左室左室构成。构成。心脏收缩时，心尖心脏收缩时，心尖冲击冲击心前区胸壁对应心前区胸壁对应部位，使局部助间组织向外搏动，部位，使局部助间组织向外搏动，称为心称为心尖搏动尖搏动 (apical impulse)apical impulse)。(二二)正常心尖搏动正常心尖搏动 1 1正常心尖搏动正常心尖搏动 位置在位置在第第5 5肋间左锁骨中线内肋间左锁骨中线内0.50.5-1.01.0cmcm处，范围以直径计算为处，范围以直径计算为2.02.0-2.52.5cmcm。一般明显可见，肥胖者或女性乳房垂悬一般明显可见，肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见时不易看见。(二二)心尖搏动改变心尖搏
6、动改变 2.2.心尖搏动的改变心尖搏动的改变 主要是心尖搏动位置、强弱主要是心尖搏动位置、强弱及范围的改变。及范围的改变。(1)(1)心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变:生理条件下生理条件下，心尖搏动的位置可因体位改变和，心尖搏动的位置可因体位改变和体型不同有所变化。体型不同有所变化。仰卧时仰卧时，心尖搏动略上移；，心尖搏动略上移；左侧卧位左侧卧位，心尖搏动，心尖搏动可左移可左移2 2-3 3cmcm；右侧卧位右侧卧位可向右移可向右移1.01.0-2.52.5cmcm；小儿、矮胖体型、妊娠时小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动，心脏横位，心尖搏动向上外移，可达第向上外移，可达第4 4助
7、间；助间；瘦长型瘦长型，心脏呈垂直位，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第，心尖搏动向下移，可达第6 6肋间。肋间。(二二)病理性心尖搏动病理性心尖搏动 病理条件下病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因，心尖搏动位置可由以下原因发生改变：发生改变：1)1)心脏疾病：心脏疾病：左室增大，心尖搏动向左下移位左室增大，心尖搏动向左下移位。右室增大：心尖搏动向左移位右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍，甚至可稍向上，但向上，但不向下不向下移位。移位。左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。可伴有心界向两侧扩大。右位心：心尖搏动在胸骨右缘第右位心：心尖
8、搏动在胸骨右缘第5 5肋间肋间即正常心尖搏动的镜相位置。即正常心尖搏动的镜相位置。(二二)病理性心尖搏动病理性心尖搏动 2)胸部疾病：胸部疾病：一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位，向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。提示心包纵隔胸膜粘连。胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。尖
9、搏动亦相应移位。3)腹部疾病：腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈肌位置升高，心脏移位，从而使心尖搏动，膈肌位置升高，心脏移位，从而使心尖搏动位置上移。位置上移。(二二)心尖搏动强度及范围的变化心尖搏动强度及范围的变化 1)生理条件下的变化生理条件下的变化：胸壁增厚胸壁增厚(肥胖、乳房大肥胖、乳房大)或或肋间变窄肋间变窄时，心尖搏动减弱时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小；，搏动范围也减小；胸壁薄胸壁薄(消瘦、儿童消瘦、儿童)或或肋间增宽肋间增宽时，心尖搏动强，范围时，心尖搏动强，范围也较大。也较大。此外，在此外，在剧烈运动或情绪激动剧烈运动或
10、情绪激动时，由于心搏有力和心率时，由于心搏有力和心率加快，心尖搏动也可增强。加快，心尖搏动也可增强。2)病理条件下的变化病理条件下的变化：心尖搏动增强：心尖搏动增强：见于左室肥厚、甲状腺功能亢进、发热见于左室肥厚、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是尤其是左室肥厚心尖搏动明显增强。左室肥厚心尖搏动明显增强。心尖搏动减弱：心尖搏动减弱：心肌病变心肌病变(急性心肌梗死、心肌病等急性心肌梗死、心肌病等)心心尖搏动减弱；心包积液、右侧胸腔大量积液或积气、肺气尖搏动减弱；心包积液、右侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。
11、肿时，心尖搏动减弱或消失。负性心尖搏动负性心尖搏动 负性心尖搏动负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动心尖搏动(inward impulse)inward impulse)，见于见于粘连粘连性心包炎性心包炎，由于心包与周围组织广泛粘连所，由于心包与周围组织广泛粘连所致。此现象又称致。此现象又称BroadbentBroadbent征征。右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位，左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。，左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。(三三)心前区异常搏动心前区异常搏动 1 1胸骨左缘第胸骨左
12、缘第2 2肋间搏动肋间搏动 见于肺动脉高压，有见于肺动脉高压，有时也可见于正常青年人。时也可见于正常青年人。2 2胸骨左缘第胸骨左缘第3 3-4 4肋间搏动肋间搏动 见于右心室肥厚。见于右心室肥厚。3 3剑突下搏动剑突下搏动 见于各种原因引起的右心室肥大时，亦可见于腹主见于各种原因引起的右心室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。动脉瘤。两者鉴别方法两者鉴别方法是：嘱病人深吸气，如是：嘱病人深吸气，如搏动增强则为搏动增强则为右心室搏动右心室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指手指平放剑突下平放剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压压如
13、如搏动冲击指尖搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右心室搏且吸气时增强，则为右心室搏动动；如；如搏动冲击掌面搏动冲击掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，剑突下搏动可能是正常腹消瘦或腹壁薄而凹陷者，剑突下搏动可能是正常腹主动肋搏动传导所致，鉴别方法同上。主动肋搏动传导所致，鉴别方法同上。4.4.胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。(三三)心前区异常搏动心前区异常搏动 右心室搏动与腹主动脉搏动的鉴别右心室搏动与腹主动脉搏动的鉴别 右心室搏动右心室搏
14、动 主动脉搏动主动脉搏动 深吸气时 增强 减弱 剑突下深触诊 搏动冲击手指末端 搏动冲击手指掌面 二、心脏触诊二、心脏触诊 Palpation of the heart Palpation of the heart 心脏触诊应与视诊密心脏触诊应与视诊密切联系，互相印证。切联系，互相印证。检查者常用右手，以检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧全手掌、手掌尺侧(小小鱼际鱼际)或或示指、中指和示指、中指和环指并拢环指并拢以指腹触诊。以指腹触诊。检查震颤检查震颤常用手掌尺常用手掌尺侧，侧，检查心尖搏动检查心尖搏动常用常用2 2-4 4指指腹。指指腹。用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较用触诊法确定
15、心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其视诊更准确，尤其在视诊看不清在视诊看不清心尖搏动的情况下心尖搏动的情况下，必须进行触诊方能确定。，必须进行触诊方能确定。当左室肥厚时、用当左室肥厚时、用手指手指触诊，触诊，被被强有力的心尖搏强有力的心尖搏动动抬起抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举抬举性搏动性搏动，这是左室肥厚的可靠体征。，这是左室肥厚的可靠体征。由于由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期运动为舒张期。故可以此来帮助确定震颤、心音和。故可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。杂音的时期。除
16、心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动。位的搏动。(一一)心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 震颤震颤(thrill)thrill)是指用于触诊时感觉到的一种细是指用于触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在小振动，此振动与猫在安逸时安逸时产生的呼吸震颤产生的呼吸震颤相似。故又称相似。故又称猫喘猫喘，是器质性心血管病的特征，是器质性心血管病的特征性体征之一。性体征之一。其产生机制与杂音相同，系由于血流经狭窄其产生机制与杂音相同，系由于血流经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。动传至胸壁所致。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤血流速度和压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤越强，但越强，但过度狭窄则无震颤过度狭窄则无震颤。(二二)震颤的定义震颤的定义 震颤具有重要的临床意义震颤具有重要的临床意义 如触及震颤则可如触及
