1、后循环缺血教学查房 -个案分析 神经内科 32区 一般资料 护理评估护理评估 姓名：鲁海兵 性别：男 年龄：40岁 籍贯：盐城 婚姻状况：已婚 主诉 因”头晕2天，加重伴行走不稳3小时”入院 入院时：患者神志清，瞳孔2.5灵敏，生命体征正常，双眼水平眼震，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢肌力5级，指鼻试验可疑阳性，予一级护理，病重，床边监护，低盐低脂饮食，治疗上予抗血小板凝聚，降脂，改善循环，抗自由基对症治疗。DVT：11分，Barthel 70分，压疮评分17分，跌倒坠床评分5分。护理评估护理评估 目前患者神志清，瞳孔2.5灵敏，主诉头晕，生命体征，双眼水平眼震，口齿清晰，左侧指鼻试验欠稳准，伸
2、舌居中，颈软无抵抗，四肢肌力5级，治疗上予拜阿司匹灵，泰嘉抗血小板凝聚，恩必普治疗卒中，胞磷胆碱营养脑细胞，可定调脂，疏血通疏通血管，必存清除自由基。目前 DVT：11分，Barthel 70分，压疮评分17分，跌倒坠床评分5分。护理评估护理评估 既往史 否认“高血压、糖尿病、心脏病”史 家族史 无 过敏史 否认食物药物过敏史 心理状态:经济条件可，家庭支持，配合治疗 护理评估护理评估 辅助检查 MRA:延髓右侧急性梗死可能 顶叶局部缺血改变 右侧椎动脉纤细 B超：脂肪肝 血生化:甘油三脂1.81mmol/l 凝血酶时间23.3s 诊断 后循环缺血 护理评估护理评估 脑血管病的概脑血管病的概述
3、述 定义：定义：脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍 特特点：发病率高点：发病率高、死死亡率亡率高（高（死亡率约占所有疾病的10%，是目前人类疾病三大死亡原 因之一）致致残率残率高（高（50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾）发发病：与年龄、性别、环境因素、饮食习惯、病：与年龄、性别、环境因素、饮食习惯、气候气候(纬度纬度)、遗传等因素有关。、遗传等因素有关。动脉粥样硬化血栓病:世界上首位死亡原因 动脉硬化血栓病动脉硬化血栓病 (血管性疾病血管性疾病)感染性疾病感染性疾病 肺部疾病肺部疾病 癌症癌症 暴力死亡暴力死亡 爱滋病爱滋病 死亡数(x 106)Murray e
4、t al.Lancet 1997;349:1269-1276.0 2 4 6 8 10 12 14 16*世界世界8个发达和发展中地区个发达和发展中地区 脑卒中年发病率109.7217/10万 患病率719745.6/10万 死亡率116141.8/10万 男:女=1.31.7:1 发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍 流行病学 我国19861990年大规模人群调查资料 流行病学 发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关 总体分布呈北高南低西高东低的特征 纬度每增高5 脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万 脑血管病
5、的分脑血管病的分类类 急性(中风/卒中/脑血管意外)慢性 缺血性 出血性 脑血栓形成 脑栓塞 短暂性脑缺血发作 脑出血 蛛网膜下腔出血 如脑动脉硬化症、血管性痴呆 脑血液供应 图8-2 大脑半球内侧面血液供应 图8-3 大脑半球外侧面血液供应 脑的血液供应脑的血液供应 颈内A系统 (前循环)眼A 后交通A 脉络膜前A 大脑前A 大脑中A 眼部及大脑半球前3/5(额、颞、顶叶和基底节)。椎基底A系统 (后循环)小脑后下A 脊髓前/后A 小脑前下A 脑桥支 内听A 小脑上A 大脑后A 脑干、小脑。大脑半球后2/5(枕、颞叶 基底面，枕叶内侧及丘脑)。椎A 基底A(1)颈内动脉系统(前循环)供应大脑
6、半球前3/5 眼动脉(眼部)脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体 大脑脚乳头体灰结节等)后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)大脑前动脉 大脑中动脉 主要分支 脑血液供应 1.脑动脉系统 大脑前动脉 颈内动脉的终支 在视交叉上方折入大脑纵裂 在大脑半球内侧面延伸 眶前动脉 眶后动脉 额极动脉 额叶内侧动脉 胼周动脉 胼缘动脉 主要分支(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应 1.脑动脉系统 左&右大脑前动脉-前交通动脉相连 大脑前动脉皮质支供应 大脑半球内侧面前3/4 额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质 深穿支供应 内囊前肢 部分膝部尾状核豆状核前部(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应
7、 1.脑动脉系统 大脑中动脉 主要分支 大脑半球背外侧2/3 额叶顶叶颞叶岛叶 内囊膝部&后肢前2/3 壳核苍白球尾状核 眶额动脉 中央沟动脉 中央沟前动脉 中央沟后动脉 角回动脉 颞后动脉 供应(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应 1.脑动脉系统 供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)丘脑内囊后 肢后1/3全部脑干&小脑 椎动脉 (锁骨下动脉根部发出)C6C1横突孔入颅,脑桥下缘合成 基底动脉 图8-4 脑基底部动脉 脑血液供应 1.脑动脉系统(2)椎-基底动脉系统(后循环)脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉 椎动脉分支 基底动脉分支 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉
8、 大脑后动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应 1.脑动脉系统 大脑后动脉分支 深穿支 丘脑穿通动脉 丘脑膝状体动脉 中脑支 后脉络膜动脉 大脑后动脉是基底动脉终支 皮质支 颞下动脉 距状动脉 顶枕动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应 1.脑动脉系统 脑血液供应 颈内动脉系统 椎-基底动脉系统 1.脑动脉系统 图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位)脑血液供应 2.丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应 颈内动脉-椎-基底动脉:脑底动脉环(Willis环)颈内-颈外动脉分支间:(颈内A)眼动脉-(颈外A)颞浅动脉 (颈外A)脑膜中动脉-(大脑前中后A
9、)软脑膜动脉 椎动脉锁骨下动脉-颈外动脉侧支循环 大脑前中后动脉分支间吻合 深穿支吻合较少,代偿作用较差 脑血液供应的特点 1.中膜外膜较相同管径的颅外动脉壁薄 脑底动脉环脑底动脉环（Willis环）环）脑循环及病理生理脑循环及病理生理 成人脑重约成人脑重约1500g，占体重占体重23%血流量血流量7501000ml/min，占心输出量的，占心输出量的20%耗氧量占全身的耗氧量占全身的20%30%耗糖量占全身的耗糖量占全身的25%几乎无氧和葡萄糖储备几乎无氧和葡萄糖储备 缺氧缺氧2min脑活动停止脑活动停止 缺氧缺氧5min不可逆损伤不可逆损伤 血供减少至临界水平以下，血供减少至临界水平以下，
10、脑细胞功能只能维持数分钟脑细胞功能只能维持数分钟 病病因因 1.血管壁病变：动脉硬化血管壁病变：动脉硬化/动脉炎动脉炎/动脉瘤动脉瘤/先天性血管病先天性血管病/血管损伤等。血管损伤等。2.心脏病心脏病/血液动力学改变：高血压血液动力学改变：高血压/低血压低血压/血压急骤波动血压急骤波动/心脏疾患心脏疾患 致心功能障碍致心功能障碍(如心衰如心衰/房房颤颤/传导阻滞传导阻滞)等。等。3.血液成分血液成分/血液流变学改变血液流变学改变 1)粘度增高：高血脂粘度增高：高血脂/高血糖高血糖/高蛋白血症高蛋白血症/脱水脱水/RBC增多症增多症/白血白血 病等。病等。2)凝血异常：凝血异常：Plt减少性紫癜
11、减少性紫癜/血友病血友病/DIC/抗凝剂抗凝剂/高凝状态高凝状态(妊娠妊娠/产后产后/手术后手术后/口服避孕药口服避孕药/恶性肿瘤恶性肿瘤)等。等。4.其他其他 1)血管外因素：脑血管受压血管外因素：脑血管受压/外伤外伤/痉挛等。痉挛等。2)颅外形成的各种栓子：脂肪颅外形成的各种栓子：脂肪/空气空气/癌细胞癌细胞/寄生虫栓子。寄生虫栓子。3)病因不明。病因不明。脑血管病危脑血管病危险因素险因素 1.年龄年龄 2.性别性别 3.高血压高血压 4.心脏病心脏病 5.糖尿病糖尿病 6.TIA和脑卒中史和脑卒中史 7.高脂血症高脂血症 8.肥胖肥胖 9.吸烟和酗酒吸烟和酗酒 10.其他：卒中家族史其他
12、：卒中家族史/饮食饮食/口服避孕药口服避孕药/种族种族/气候气候/少运动等。少运动等。颈内动脉狭窄颈内动脉狭窄 小动脉病变小动脉病变 房颤房颤 心瓣膜病变心瓣膜病变 心室血栓心室血栓 心源性栓子心源性栓子 主动脉弓栓塞主动脉弓栓塞 颈内动脉栓塞颈内动脉栓塞 颅内动脉硬化颅内动脉硬化 缺血性脑卒中发生机缺血性脑卒中发生机制制 治疗 脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(26个月)和
13、后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在36小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。缺血性脑卒中（OCSP）临床分型标准：1、完全前循环梗死(TACI)：表现为三联征，即完全大脑中动脉(McA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)；同向偏盲；对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。多为McA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACT
14、局限。提示是McA远段主干、各级分支或AcA及分支闭塞引起的中、小梗死。3、后循环梗死(PoCI）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。为椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。4、腔隙性梗死(LAcI)：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。卒中的预后 1Sacco RL.Neurology.1997;49(Suppl 4):S39S44.2Viitanen M et al.Eur Neurol.1988;28:227231.%患者比例患者比例 死亡死亡1 1525 再次中风再次中
15、风1 514 心梗心梗2 7 1 年年 5 年年 4080 2540 19 是急症是急症!护理诊断护理诊断 1.脑灌注量改变：与脑梗死导致组织缺血缺氧有关 2.意外受伤的可能：与头晕有关 3.自理能力的下降：与头晕卧床有关 护理诊断护理诊断 3.焦虑：与担心疾病预后有关 4.知识缺乏：缺乏脑梗相关知识 5.潜在并发症：压疮，深静脉血栓 护理措施护理措施 1.脑灌注量改变：与脑梗死导致组织缺血缺氧有关 1.急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动 2.避免情绪波动 3.安排在安静，光线柔和的病房，减少探视 4.抬高床头15-30，促进脑部血液回流，减轻脑水肿 5.密切观察患者意识，瞳孔。生命体征的变
16、化 6.监测生命体征 护理措施护理措施 意外受伤的可能：与头晕有关 1.向病人详细介绍医院，病房，病室及周围环境 2.将病人的常用物品置于易拿取的地方 3.保持病室周围环境光线充足，宽敞，无障碍物 4.协助病人改变体位，洗漱，饮食和排泄 5.嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位 1.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次。4.提供病人适合就餐的体位。5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。护理措施护理措施 自理能力的下降：与头晕卧床有关 与病人沟通，进行语言非语言的情感交流 鼓励病人说出其焦虑 认真听取病人的主诉，向病人提供有关本病的治疗知识 关心体贴病人，耐心回答病人提出的问题，分散其注意力减轻焦虑 护理措施护理措施 焦虑：与担心疾病愈合有关 1.通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指定 2.运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。3.定时发放健康教育处方，提供适合病人所需的学习材料。4.鼓励病人提出问题，耐心给予解答。护理评价护理
