1、呼吸机的使用及维护保养 烧伤ICU 康爱玲 SERVO-S 呼吸机组成 用户界面用户界面 主机主机 湿化器湿化器 空气压缩机空气压缩机 台车台车 呼吸管路呼吸管路 支撑臂支撑臂 用户界面 直接控制旋钮直接控制旋钮 特殊功能键特殊功能键 主旋钮主旋钮 通气键通气键 固定键固定键 彩色触摸屏彩色触摸屏 呼吸机使用的适应症 严重呼吸功能障碍，符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分，或68次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍：PaO250mmHg,尤其是充分氧疗后仍50mmHg;进行性升高。P
2、H动态下降。呼吸机使用的禁忌症 因机械通气可能使病情加重；气胸及纵膈气肿未行引流者，肺大泡和肺囊肿，低血容量性休克，未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重二氧化碳储留和低氧血症而死亡。通气模式的选择 一、控制通气（CV）属于完全呼吸支持技术 患者的呼吸方式完全由呼吸机控制，呼吸机提供全部呼吸功。包括：容量控制通气（VCV)压力控制通气（PCV).特点：机器提供完全呼吸支持，患者不需要，也不能进行自主呼吸。适应症：患者自主呼吸丧失或其微弱，例如：1、中
3、枢或周围神经及肌肉功能严重障碍；2、心肺功能衰竭；3、全身麻醉；4、实施“非生理性”特殊通气（反比通气、分侧肺通气、PHC);5、测量患者呼吸力学。通气模式的选择 二、压力支持通气（PSV)属于部分呼吸支持技术，呼吸机由患者吸气触发后提供一恒定的气道压力，以克服气道阻力、增加潮气量、减少患者的呼吸功。流速方式、呼吸频率和吸/呼比均由患者自己决定。特点：可与其他通气模式配合使用，同步性好，患者感觉舒适。可降低人工气道和呼吸机管道的阻力，减少呼吸功。鼓励患者自主呼吸，防止呼吸肌废用性萎缩。适应症：患者对呼吸机产生依赖，需长时间进行机械通气者。撤离呼吸机时。通气模式的选择 三、持续气道正压（CPAP
4、)属于部分呼吸支持技术。呼吸机只提供一个恒定压力，不提供其他通气支持。患者需自己完成全部呼吸功，呼吸机不提供呼吸功。流速方式、潮气量、呼吸频率和吸/呼比均由患者决定。特点：可使气道保持开放状态。可增加肺泡内压和功能残气量，改善V/Q失调，促进氧合。适应症：残气量减少、肺不张所致氧合功能下降的患者。气道水肿或阻塞，需人为保持气道通畅。用于撤机过程中，可增加肺泡稳定性和功能残气量。心功能衰竭的患者。通气模式的选择 四、同步间歇指令通气（SIMV)呼吸机按照预设的潮气量和呼吸频率，间歇给患者提供正压通气，在指令通气间歇期允许患者自主呼吸，指令通气和患者的自主呼吸完全同步。特点：SIMV能与自主呼吸同
5、步配合，患者感觉舒服，平均气道压低，对血流动力学影响小。与A/C比较，较少发生过度通气。适应症：中枢驱动正常，但呼吸肌不能承担全部呼吸功。疾病恢复期，准备撤离呼吸机时。也可用作长期部分通气支持过程。按病人是否有自主呼吸：按病人是否有自主呼吸：呼吸模式分类 控制模式控制模式 VC，PC 支持模式支持模式 PS 自主呼吸自主呼吸 CPAP 按病人是否有自主呼吸：按病人是否有自主呼吸：呼吸模式分类 混合模式（控制混合模式（控制+支持）支持）SIMV 上机准备 1、检查呼吸机外观，表面应干净、无灰尘及污渍，呼吸机各配件备齐。2、检查进气口空气过滤网（海绵垫）、确认其干净、无灰尘堵塞。3、连接呼吸机外部
6、管路，包括螺纹管、加热湿化器或加热交换器（人工鼻）、集水杯、“Y”形管以及人工气道转弯接头等。各管路部件应经过消毒，保持干燥、通畅。4、依次连接压缩空气接头、氧气接头、呼吸机主电源及加热湿化器电源。各气源压力及电源电压应符合呼吸机动力要求。上机准备 5、接模拟肺 6、开机：按以下顺序开机：先开空压机，再开主机，最后开加湿器）7、确认呼吸机完成通电电路自检以及控、氧气源压力表指示在符合要求的范围，并检查有无漏气情况。8、在紧急情况下可不完成呼吸机自检，接模肺查看充气情况。充气正常，呼吸机无报警，可通知医生确认机器正常，调节参数，给病人上机。湿化器连接方法 呼吸机吸入端呼吸机吸入端 呼吸机呼出端呼
7、吸机呼出端 湿化器出气口湿化器出气口 湿化器进气口湿化器进气口 通电并连接气体供应 连接好主机和空气压缩机的电源插头，连接好主机和空气压缩机的电源插头，连接好中央供气源连接好中央供气源 打开显示屏后面的电源开关和空气压打开显示屏后面的电源开关和空气压缩机的电源开关缩机的电源开关 选择“使用前检查”选择“使用前检查”使用前检查 使用前检查使用前检查 内部气体测试内部气体测试 内部气体测试内部气体测试 将测试管连接在进气端和呼出端将测试管连接在进气端和呼出端 蓄电池测试蓄电池测试 蓄电池测试蓄电池测试 根据蓄电池测试的提示拔下主机的电源插头根据蓄电池测试的提示拔下主机的电源插头 待出现新的提示后，
8、再连接好主机的电源插头待出现新的提示后，再连接好主机的电源插头 病人呼吸回路测试病人呼吸回路测试 病人呼吸回路测试病人呼吸回路测试 在执行此步操作前，请将双手洗净，或者佩戴医用手套在执行此步操作前，请将双手洗净，或者佩戴医用手套 请用手掌用力堵住请用手掌用力堵住Y型口，选择“确定”键，直至测试结束型口，选择“确定”键，直至测试结束 呼吸机参数设置与调节 一、呼吸频率（F)：成人通常设定为1220次/分。二、潮气量(VT）：应保证足够的气体交换及患者的舒适性，通常依据体重选择512毫升/公斤。三、每分通气量（VE)：VE=潮气量（VT)呼吸频率（f）四、吸呼比（I：E）设置：常设置吸气时间为0.
9、81.2秒或吸呼比为1：1.52。五、气道压力（Paw)：1520cmH2O。六、吸入氧浓度（FiO2）：原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的Fio2。一般Fio2以4050%为宜，初用呼吸机治疗时，为迅速纠正低氧血症，可适当在短时间内使用较高的Fio2(60%),最高可达100%，但时间应控制在0.51h.随着低氧血症的改善，逐渐下调FiO2直至正常范围。呼吸机参数设置与调节 七、PEEP的设定：原则是从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。成人应从5cmH2O开始，儿童从3cmH2O开始。设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张，增加平均气道压、改善氧合，同时影响回心血量，及左室
10、后符负荷克服PEEP引起呼吸功的增加。八、湿化器温度：湿化器温度监测，是防止湿化瓶内温度过高或过低的保险装置。温度过高可能引起呼吸道灼伤，温度过低又起不到吸入气体加温加湿的效果，故理想的温度监测是保持湿化器温度恒定在3040之间为宜。呼吸机报警原因及处理 一、低通气量报警：常见原因是潮气量设置不足或管道漏气造成每分钟通气量过低。也可见于应用SIMV呼吸方式时，患者自主呼吸弱或f过慢而引起通气量过低而报警。处理：首先应查明原因，及时做出处理，如拧紧松动的接头；将气管插管上的气囊充满气；调高潮气量等。二、高通气量报警：主要发生于患者有自主呼吸时，自主呼吸通气量加上机械呼吸通气量而引起高通气量报警。
11、处理：如果患者自主呼吸有力，全身情况良好时可改用SIMV；若病情不允许，可用抑制自主呼吸的镇静剂或将灵敏度调至1020cmH2O，使患者不能触发呼吸机进而进行完全的机械通气。呼吸机报警原因及处理 三、高压报警：常见的原因有高压报警上限设置过低；呼吸管道扭曲、打折；呼吸道分泌物堵塞气道；患者与呼吸机对抗；患者肺的顺应性降低，如灌注肺、胸腔积液等均可引起气道阻力升高而导致高压报警。处理：首先检查呼吸机管路是否通畅，有问题及时处理：听诊双肺有痰鸣音，若有及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；若由于肺内顺应性降低所致，可根据全身情况应用PEEP治疗；气道压较高时，可适当调高压力报警的上限；患者清醒时与
12、呼吸机对抗，可用镇静剂治疗。四、低压报警：常见原因有呼吸机管道脱落、漏气、气管插管套囊充气不足和潮气量设置过少。处理：若出现低压报警，首先检查呼吸机管道是否脱落、套囊是否漏气或通气不足，核对吸入潮气量或呼出潮气量是否相等。机械通气时的监测 一、临床观察：生命体征的观察：包括神志、呼吸频率、呼吸方式、有无呼吸窘迫、人工气道是否通畅、心率、心律、动脉血压、紫绀程度、尿量、中心静脉压；体征包括胸部的叩诊、听诊，对拟诊肺实变、气胸、气道阻塞有重要价值。二、影像学检查，以便观察气管插管、气管切开套管、气胸引流管的装置的正确位置。机械通气时的监测 三、血气监测及脉搏、血氧饱和度持续监测：动脉血气分析一般要
13、求患者的PH值介7.357.45左右，要求PaO260mmHg;35mmHgPaCO245mmHg;监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要。机械通气时的监测 在机械通气后1小时内应复查血气分析，如有好转应继续通气；如有异常，则应进行下述调整：1、PaCO2增高，表示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率。2、PaCO2下降表示通气过度，应减少每分通气量。3、一般无异常应每天或隔天复查血气，更换呼吸机模式或调整参数后2小时内应复查血气。4、脉搏血氧饱和度持续监测：要求SaO2尽可能不低于90%。机械通气的护理 一、气管切开的配合：1、在允许的情况下，与患者进行交流，告知注意事项和配合要求，评估患者
14、气管切开的难易程度。2、禁食、禁水半小时以上，停止鼻饲，或用注射器抽空胃内容物。3、去枕平卧位，肩部垫软枕，以充分暴露颈部。4、适当提高氧浓度。5、如为气管插管患者进行气管切开需充分清除口鼻腔、气囊上滞留物，适当提高气囊压力，调整呼吸机管路位置。机械通气的护理 6、备好气管切开用物、负压吸引装置、常用抢救药品等。7、配合医生完成气管切开，固定患者头部，监测患者生命体征、氧合情况。8、判断导管位置，气囊充气，妥善固定导管，连接呼吸机辅助呼吸。9、观察气切伤口渗血情况，观察有无皮下气肿、感染等并发症发生。机械通气的护理 二、人工气道的管理：1、导管位置管理：1）每班严格交接导管深度、外露长度，判断
15、导管是否在气道内。2）每小时观察导管固定情况，及时重新固定。3）气管插管可选择胶布固定、插管固定器固定、多功能通气道固定等方法。4）气管切开选择寸带固定，松紧度以一指为宜。5）对患者进行适当镇静。6）必要时进行肢体约束。机械通气的护理 2、气囊管理：1）使用高容量低压力气囊（2530cmH2O、1cmH20=0.098kPa)。2）常规监测气囊压力，建议每46小时应用测压仪监测一次气囊压力，最适宜的气囊压力为25cmH2O。3）没有气囊测压仪的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。4）建议及时清除气囊上滞留物。机械通气的护理 3、人工气道内分泌物的吸引：1）吸痰前充分评估，把握吸痰指
16、征：人工气道内见到痰液涌出；患者咳嗽或突然发生呼吸窘迫；大气道有痰鸣音；SaO2突然下降或呼吸频率加快；动脉血气恶化；机械通气监测。2）在吸痰过程中，尽量减少脱机操作，以保证潮气量，可选用密闭式吸痰管、三通管。3）吸引压力为-100-120mmhg.机械通气的护理 4）吸痰管外径不能超过人工气道内径的1/2。5）吸痰前后给予纯氧2分钟。6）以边退边吸边旋转的方法吸尽气道内分泌物，一次吸痰时间不超过15秒。7）严格无菌技术操作。8）吸痰过程中严密观察患者的生命体征、SaO2、口唇和肢端颜色。9）观察痰液的颜色、性状、痰量。机械通气的护理 4、人工气道的湿化：1）机械通气时应实施气道湿化，不论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到3537，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。2）常用的湿化装置有主动加热湿化器、被动加热湿化器、雾化加湿器，其各有优缺点，根据患者情况选择应用，推荐选用主动加热湿化器。机械通气的护理 3）从患者痰液的黏稠度、Y型接头和气管导管间连接软管内的积水来判断湿化效果。4）有多个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气
