1、呼吸系统常见急症呼吸系统常见急症 主讲主讲 崔崔 艳艳 教学目标教学目标 描述大咯血、描述大咯血、ARDSARDS和哮喘持续状态的和哮喘持续状态的概念概念 叙述大咯血、叙述大咯血、ARDSARDS的的临床特征临床特征 列出大咯血、列出大咯血、ARDSARDS和哮喘持续状态的和哮喘持续状态的急救急救措施措施 正确运用正确运用护理程序护理程序对对ARDSARDS病人进行护理病人进行护理 认读有关认读有关英语英语词汇词汇 第一节第一节 大咯血大咯血 （major hemoptysis)major hemoptysis)定义：定义：咯血指咯血指喉部喉部以下呼吸器官的出血，以下呼吸器官的出血，经咳嗽动作
2、从口腔排出。通常大经咳嗽动作从口腔排出。通常大 咯血指咯血指一次一次咯血量超过咯血量超过200200mlml,或或 2424小时小时内咯血量超过内咯血量超过400400mlml,或或持持 续续咯血而需输液以维持血容量的咯血而需输液以维持血容量的 情况。情况。一、病因：一、病因：1.1.支扩（占支扩（占50%50%）2.2.支气管癌（癌肿侵蚀大血管导致）支气管癌（癌肿侵蚀大血管导致）3.3.肺结核（空洞内假性动脉瘤破裂导致）肺结核（空洞内假性动脉瘤破裂导致）4.4.其他原因（血液病、外伤、医源性）其他原因（血液病、外伤、医源性）二、诊断：二、诊断：（一）临床表现特点（一）临床表现特点 1 1具有
3、突然性；具有突然性；2 2前驱症状为刺激性咳嗽，前驱症状为刺激性咳嗽，可有胸部不适感；可有胸部不适感；3 3大量鲜红或暗红色血液由呼吸道咳出，大量鲜红或暗红色血液由呼吸道咳出，可带泡沫；可带泡沫；4 4有窒息危险。有窒息危险。（二）实验室检查及器械检查（二）实验室检查及器械检查 1 1血常规，痰液的性状及痰液细胞学、血常规，痰液的性状及痰液细胞学、细菌、真菌检查。细菌、真菌检查。2 2X X片。片。3 3纤维支气管镜检查。纤维支气管镜检查。（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断 1 1咯血与口腔、鼻腔、咽部出血鉴别。咯血与口腔、鼻腔、咽部出血鉴别。2 2咯血与呕血的鉴别。咯血与呕血的鉴别。(病史、前驱症
4、状、出血方式、病史、前驱症状、出血方式、血液性质、反应、演变）血液性质、反应、演变）三、急诊处理：三、急诊处理：（一）一般处理（一）一般处理 1 1绝对卧床休息，不宜搬动，平卧位，绝对卧床休息，不宜搬动，平卧位，若出血部位明确，应患侧卧位。若出血部位明确，应患侧卧位。2 2对症处理：镇咳药禁用吗啡对症处理：镇咳药禁用吗啡 （二）药物止血（二）药物止血 1 1首选垂体后叶素。首选垂体后叶素。（强烈的血管收缩作用）（强烈的血管收缩作用）2 2普鲁卡因。普鲁卡因。（扩张血管，降低肺循环压力）（扩张血管，降低肺循环压力）3 3酚妥拉明，安洛血，止血敏等。酚妥拉明，安洛血，止血敏等。（三）经纤维支气管镜
5、止血（三）经纤维支气管镜止血 （四）手术治疗（四）手术治疗 手术适应症：手术适应症：1 12424h h咯血量超过咯血量超过600600mlml。2 2咯血有引起窒息和休克可能者。咯血有引起窒息和休克可能者。3 3一侧或一叶肺有慢性病变，一侧或一叶肺有慢性病变，而对侧肺功能正常或病情稳定者。而对侧肺功能正常或病情稳定者。禁忌症：禁忌症：心肺功能不全者，肺癌引起的咯血。心肺功能不全者，肺癌引起的咯血。（五）大咯血窒息的抢救方法（五）大咯血窒息的抢救方法 1 1祛除阻塞祛除阻塞 （1 1）体位引流：将病人头低俯卧位，）体位引流：将病人头低俯卧位，上半身倒置使躯干与床呈上半身倒置使躯干与床呈4545
6、-9090度，度，拍击背部帮助排除气管内积血。拍击背部帮助排除气管内积血。（2 2）取出口内血块，行气管插管、）取出口内血块，行气管插管、气管切开、纤维支气管镜取出。气管切开、纤维支气管镜取出。2.2.高流量吸氧。高流量吸氧。3 3治疗休克。治疗休克。4.4.抗生素预防感染。抗生素预防感染。5 5对无肺水肿及心律失常者对无肺水肿及心律失常者 可注射呼吸中枢兴奋剂。可注射呼吸中枢兴奋剂。四、监护措施四、监护措施 1 1监测咯血量及咳嗽力量。监测咯血量及咳嗽力量。2 2监测并维持循环状态稳定。监测并维持循环状态稳定。3.3.加强氧气吸入，避免缺氧。加强氧气吸入，避免缺氧。4.4.防止窒息，作好体位
7、引流。防止窒息，作好体位引流。5 5心理护理。心理护理。6 6观察治疗效果：药效，控制输液滴数。观察治疗效果：药效，控制输液滴数。第二节第二节 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome,ARDSacute respiratory distress syndrome,ARDS）ARDSARDS是各种疾病或病理因素导致是各种疾病或病理因素导致 肺毛细血管损伤和通透性增高肺毛细血管损伤和通透性增高，从而引发的急性而严重的从而引发的急性而严重的肺结构肺结构 改变和肺功能衰竭改变和肺功能衰竭的临床表现。的临床表现。(最显著的特点是顽固
8、性低氧血症，最显著的特点是顽固性低氧血症，是呼吸机应用治疗的指征。是呼吸机应用治疗的指征。)一、病因一、病因 病因：病因：严重创伤、出血、严重创伤、出血、感染、休克等重症病人。感染、休克等重症病人。发病机理：发病机理：肺泡毛细血管膜通透性改变，肺泡毛细血管膜通透性改变，形成非心源性肺水肿。形成非心源性肺水肿。二、临床表现二、临床表现 ARDSARDS典型表现：典型表现：1.1.突发性急性呼吸困难。突发性急性呼吸困难。2.2.吸气费力（三凹征）。吸气费力（三凹征）。3.3.呼吸频率呼吸频率2020次次/分分,进行性加快进行性加快 。4.4.出现缺氧症状，且不因吸氧而改变。出现缺氧症状，且不因吸氧
9、而改变。5.5.两肺遍布干湿罗音。两肺遍布干湿罗音。血气分析血气分析是是ARDSARDS重要检查项目。重要检查项目。（1 1）PaOPaO2 2降低，降低，PaCOPaCO2 2升高。升高。（2 2）肺泡动脉氧分压差，即）肺泡动脉氧分压差，即P P(A(A-a)a)O O2 2 显著增高。（正常显著增高。（正常 3030mmHgmmHg）（3 3）呼吸性酸中毒。）呼吸性酸中毒。ARDSARDS诊断标准诊断标准(1995(1995年全国危重急救医学学术会议通过年全国危重急救医学学术会议通过)原发病原发病 R PaOR PaO2 2 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 P P(A(A-a)a
10、)O O2 2 胸片胸片 次次/分分 mmHg mmHg mmHgmmHg mmHg mmHg 先兆期先兆期 有有 2025 60 300 2550 正常正常 （吸纯氧）吸纯氧）早期早期 有有 28 5060 100200 100200 肺泡无实变肺泡无实变 PaCOPaCO2 2 354545 （吸纯氧）或吸纯氧）或1/2视野视野 三、三、预防性预防性治疗措施治疗措施 1 1、迅速纠正休克及低心输出量。、迅速纠正休克及低心输出量。2 2、及时纠正酸碱度及水、电解质平衡。、及时纠正酸碱度及水、电解质平衡。3 3、输新鲜血。、输新鲜血。4 4、尽量缩短大手术时体外循环的时间。、尽量缩短大手术时体
11、外循环的时间。5 5、对多发性骨折病人应尽早制动，、对多发性骨折病人应尽早制动，减少脂肪栓塞的可能。减少脂肪栓塞的可能。6 6、外伤病人尽早清创，合理选择抗生素，、外伤病人尽早清创，合理选择抗生素，预防感染。预防感染。7 7、避免长时间高浓度吸氧。、避免长时间高浓度吸氧。8 8、避免医源性气管、支气管污染。、避免医源性气管、支气管污染。9 9、预防性机械通气治疗，防止肺泡萎陷。、预防性机械通气治疗，防止肺泡萎陷。四、主要护理诊断与措施四、主要护理诊断与措施 （一）气体交换障碍（一）气体交换障碍 与呼衰，肺泡气体弥散障碍有关。与呼衰，肺泡气体弥散障碍有关。预防性氧疗效果好。预防性氧疗效果好。（二
12、）有组织灌注异常的危险（二）有组织灌注异常的危险 与肺间质水肿，采用机械通气，与肺间质水肿，采用机械通气，影响回心血量，使中心静脉压影响回心血量，使中心静脉压 下降有关。下降有关。1 1使用呼吸机前测血压、使用呼吸机前测血压、CVPCVP、心率、心率、心输出量并记录，观察周围血管充盈情况。心输出量并记录，观察周围血管充盈情况。2 2使用呼吸机前行体液灌注，使用呼吸机前行体液灌注，防止正压通气后造成循环障碍。防止正压通气后造成循环障碍。3 3记录记录2424小时液量及电解质出入量。小时液量及电解质出入量。（三）自我照顾能力减退（三）自我照顾能力减退 与病人卧床，应用机械通气有关。与病人卧床，应用
13、机械通气有关。1 1每日按时晨晚间护理。每日按时晨晚间护理。2 2提高工作主动性，随时解决病人需要。提高工作主动性，随时解决病人需要。3 3学会与学会与“不能不能”讲话的病人交流，讲话的病人交流，作好详细记录并进行床边交接班。作好详细记录并进行床边交接班。（四）有皮肤完整性受损的可能（四）有皮肤完整性受损的可能 与机体缺氧、卧床、营养不良有关。与机体缺氧、卧床、营养不良有关。1 1保障有效氧疗，改善组织缺氧。保障有效氧疗，改善组织缺氧。2 2预防褥疮。预防褥疮。3 3保证营养支持。保证营养支持。第三节第三节 哮喘持续状态哮喘持续状态 哮喘持续状态哮喘持续状态 哮喘严重发作持续达哮喘严重发作持续
14、达2424小时以上小时以上，经一般治疗无效者称为哮喘持续状态经一般治疗无效者称为哮喘持续状态。一、诊断与鉴别一、诊断与鉴别 有反复发作的支气管哮喘史有反复发作的支气管哮喘史 哮喘严重发作持续达哮喘严重发作持续达2424小时以上，经一小时以上，经一 般治疗无效般治疗无效 胸部评估有哮鸣音胸部评估有哮鸣音 鉴别心源性哮喘鉴别心源性哮喘 、慢性喘息性支气管炎、慢性喘息性支气管炎、支气管肺癌支气管肺癌 病情危重表现：病情危重表现：(1)(1)(8)(8)病情危重表现病情危重表现 （1 1）意识障碍）意识障碍 （2 2）全身衰竭状态）全身衰竭状态 （3 3）呼吸困难及紫绀加重）呼吸困难及紫绀加重 （4
15、4）心率）心率130130次次/分，心律失常，血压下降分，心律失常，血压下降 （5 5）并发纵隔气肿、气胸或肺不张）并发纵隔气肿、气胸或肺不张 （6 6）PaOPaO2 2 60mmHg50mmHg 50mmHg （7 7）心电轴右偏，）心电轴右偏，P P波高尖波高尖 （8 8）1 1秒钟最大通气量秒钟最大通气量0.50.5L L或肺活量或肺活量11L L。二、急救措施二、急救措施 紧急救治紧急救治 （1 1）迅速气雾吸入）迅速气雾吸入 受体兴奋剂受体兴奋剂，舒张支气管，舒张支气管 （2 2）静脉滴注）静脉滴注氨茶碱氨茶碱，解除气管痉挛，解除气管痉挛 （3 3）激素激素治疗治疗 （4 4）气管插管和机械通气）气管插管和机械通气 指征为：深昏迷或意识障碍；指征为：深昏迷或意识障碍；呼吸停止；呼吸停止；心率超过心率超过140140次次/分分，哮喘发作持续哮喘发作持续3 3h h以上；以上；血气分析血气分析PaOPaO2 2 5050mmHgmmHg。进一步救治进一步救治 （1 1）消除病因）消除病因 （2 2）吸氧）吸氧 （3 3）控制感染）控制感染 （4 4）维持水、电解质、酸碱平衡）维持水、电解质、酸碱平衡 （5 5）促进排痰）促进排痰 Thanks a million!Bye-bye
