1、病例 患儿男，2岁7个月，因发热1天，呼吸困难3h于19；45至我院急诊科就诊，患儿于昨日出现发热，T；39.2，无抽搐及皮疹，时有咳嗽，痰少，咳不出，送至省院就诊，考虑；1；支炎观肺炎，2；发热原因待查；予喜炎平和阿糖腺苷治疗，于下午16；00左右出现呼吸困难，伴有声音嘶哑，无犬吠样发咳嗽及鸡鸣样咳嗽，无意识障碍及昏迷，自病以来精神差，服饭时曾进食汤圆及药物，大小便正常，无呕吐。查体；T；38.5，R60次/分，P116/68，一般情况差，面色发青，精神差，意识清，口周发紺，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，咽充血，双扁不大，未见渗出及疱疹，呼吸急促，可见三凹征，可闻喉鸣音，双肋呼吸音粗，率齐
2、，无杂音，腹软，不胀，无压痛，肠鸣音正常，生理反应存在，巴氏征右侧阳性，左侧阴性，脑膜刺激征阴性。目前诊断；1；急性喉炎并3度喉梗阻，2;气管异物待排；3；支肺炎，4；先心病 N0级问题；三凹征指什么？N1级问题；什么叫喉梗阻？答案 N0级；“三凹症”是指呼吸极度困难，辅助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都强力运动以辅助呼吸活动，此时虽企图以扩张胸廓来增加吸气量，但因肺部气体吸入困难，不能扩张，致使在吸气时可见胸骨上窝、两胸骨上窝、两侧锁骨上窝以及下部肋间隙均侧锁骨上窝以及下部肋间隙均显凹陷，故称“三凹症”显凹陷，故称“三凹症”。此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄和阻塞
3、。当伴随出现发绀、双肺湿罗音和心率加快时，提示左心衰竭。N1级；喉阻塞是喉部或邻近器官的病变使喉部气道变窄以致发生呼吸困难。其为一组症候群。由于喉阻塞可引起缺氧，如处理不及时可引起窒息，危及病人生命。根据发病急、缓将喉阻塞分为急性和慢性两类。病因及发病机制 急性喉阻塞急性喉阻塞 (一)炎症：如急性会厌炎、小儿急性喉炎、急性喉气管支气管炎。喉部邻近部位的炎症，如咽后脓肿、咽侧感染、颌下蜂窝组织炎等。(二)喉部异物：特别是较大的嵌顿性异物，如塑料瓶盖、玻璃球、大的中药丸等。(三)喉外伤：如喉部挫伤、撞伤、挤压伤、切割伤、炸伤、烧伤、喉气管插管性损伤、内窥镜检查损伤等。(四)变态反应性或神经血管性水
4、肿。(五)双侧喉返神经麻痹(多见于甲状腺切除手术)。慢性喉阻塞 (一)喉外伤后遗症：如瘢痕性喉狭窄，医源性损伤(如气管切开、内窥镜检查、气管插管特别是长期带气囊插管)引起的喉部肉芽组织增生或软骨支架坏死性病变。(二)喉部良、恶性肿瘤手术后引起的瘢痕性增生(如较为广泛的声带乳头状瘤、各类半喉切除术)。(三)颈部病变的压迫：如颈部肿瘤、巨大甲状腺肿，颈部转移性癌等。临床表现 1.吸气性呼吸困难 为喉阻塞主要特征。表现吸氧运加强时间延长，吸气缓慢，但通气量不增加，而呼气并不困难 2.吸气性喘鸣 吸气声带颤动引起尖锐的喘鸣音 3.吸气性三凹征 表现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及上腹部（剑突下）吸气期凹陷
5、，儿童更明显 4.声嘶 病变发于声带时，可出现声嘶甚至失音 5.紫绀 由于缺氧而引起 请问N0，N1,N2回顾喉梗阻临床表现？请N2；喉梗阻分几度，分别有何特征？（1）一度一度 平静时无症状，哭闹，活动时有轻度吸气性困难。（2）二度 安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显。（3）三度 吸气期呼吸困难明显，喉鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等外软组织吸气期凹陷明显。因缺氧而出现烦躁不安、难以入睡、不愿进食。患者脉搏加快，血压升高，心跳强而有力，即循环系统代偿功能尚好。（4）四度 呼吸极度困难。由于严重缺氧和体内二氧化碳积聚，患者坐卧不安，出冷汗、面色苍白或发绀，大
6、小便失禁，脉搏细弱，心律不齐，血压下降。如不及时抢救，可因窒息及心力衰竭而死亡。辅助检查 血气析；反映气体交换血液酸碱平衡状态诊断治疗提供依据 床旁X射线,CT检查；血液检查；肝肾功，电解质，血常规，抽血气，心肌酶，血培养等等，完善相关检查 问题 针对此病例的诊断（急性喉炎并3度喉梗阻），对应的治疗措施应该是？(N2级)观察观察：密切观察患者生命体征，神智，精神状态，口周：密切观察患者生命体征，神智，精神状态，口周有无发绀有无发绀，有无喉鸣音，三凹征是否得以改善，皮肤温度及末梢循环。，有无喉鸣音，三凹征是否得以改善，皮肤温度及末梢循环。吸氧吸氧：先遵医嘱给予双鼻导管吸氧（：先遵医嘱给予双鼻导管
7、吸氧（2L/min）.后又改为后又改为头罩给氧（头罩给氧（6L/min）雾化雾化：首先遵医嘱给予：首先遵医嘱给予4号雾化（地塞米松号雾化（地塞米松5mg+肾上腺肾上腺素素1mg）雾化一次。后又给予）雾化一次。后又给予10号雾化（普米克号雾化（普米克1mg+硫酸硫酸特布他林特布他林5mg）一次，间隔）一次，间隔15min后，又给予后，又给予27号雾化号雾化3次次（普米克（普米克1mg+0.9%NS2ml）,每次做完间隔每次做完间隔15min再做一次再做一次 插管准备插管准备：气管插管，环甲膜穿刺，通知麻醉科医生气管插管，环甲膜穿刺，通知麻醉科医生 激素治疗激素治疗：遵医嘱给予：遵医嘱给予5%GS
8、30ml+甲强龙甲强龙15mg静推，静推，普米克雾化治疗普米克雾化治疗 请问N0级有哪些护理诊断？（N1级补充）回顾病例 患儿男，2岁7个月，因发热1天，呼吸困难3h于19；45至我院急诊科就诊，患儿于昨日出现发热，T；39.2，无抽搐及皮疹，时有咳嗽，痰少，咳不出，送至省院就诊，考虑；1；支炎观肺炎，2；发热原因待查；予喜炎平和阿糖腺苷治疗，于下午16；00左右出现呼吸困难，伴有声音嘶哑，无犬吠样发咳嗽及鸡鸣样咳嗽，无意识障碍及昏迷，自病以来精神差，服饭时曾进食汤圆及药物，大小便正常，无呕吐。查体；T；38.5，R60次/分，P116/68，一般情况差，面色发青，精神差，意识清，口周发紺，双
9、侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，咽充血，双扁不大，未见渗出及疱疹，呼吸急促，可见三凹征，可闻喉鸣音，双肋呼吸音粗，率齐，无杂音，腹软，不胀，无压痛，肠鸣音正常，生理反应存在，巴氏征右侧阳性，左侧阴性，脑膜刺激征阴性。目前诊断；1；急性喉炎并3度喉梗阻，2;气管异物待排；3；支肺炎，4；先心病 护理诊断及医护合作性问题 气体交换受损；与喉，肺部炎症等引起呼吸面积减少有关 清理呼吸道无效；与喉，肺部炎症，痰液粘稠，无力咳嗽有关 体温过高；与炎症感染有关 知识缺乏；缺乏疾病发生，发展，治疗等相关知识 恐惧，焦虑；与呼吸困难，疾病的不了解有关 舒适的改变；与咽充血，呼吸困难有关 有窒息的危险；与喉梗阻有
10、关 请N2级说出主要护理措施有哪些？护理措施 保持呼吸通畅，改善缺氧症状，预防窒息。给病人创造安静的休息环境，室内保持适宜的温湿度，卧床休息，减少好氧量。小儿尽量减少外界刺激，避免因哭闹而加重呼吸困难。及时根据医嘱用药，做雾化。并注意观察用药后效果 对症处理；高热降温，低温保暖 健康指导 告诉患者及家属喉梗阻的原因及如何预防 增强机体免疫力，防止呼吸道感染。养成良好进食习惯，吃饭时不大声谈笑，防止异物进入。有药物过敏者应避免与过敏原接触；喉外伤应及时到医院就诊 关于关于氧疗氧疗雾化雾化、气管切开气管切开、环甲膜穿刺环甲膜穿刺 氧疗吸入：氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）鼻导管或鼻塞给氧
11、。氧流量成人13L/min,婴幼儿0.51L/min，吸入氧浓度可达3040%左右，此法只适用于血氧分压中度不降患者，鼻堵塞、张口呼吸者效果不好。开式口罩。口罩置于患者口鼻前,略加固定而不密闭。氧流量成人35L/min，婴幼儿24L/min，吸入氧浓度可达4060%左右。此法较舒适，可用于病情较重，氧分压下降较明显的患者。头罩给氧。常用于婴儿。将患儿头部放在有机玻璃或塑料头罩内，吸入氧浓度与口罩相似，但所需氧流量更大。此法吸入氧浓度较有保证，但夏季湿热时，罩内温度和湿度都会较室温罩外尤高，患儿感到气闷不适，而影响休息康复。雾化雾化 1.抗病毒 如：利巴韦林 2.解痉药物：氨茶碱。3.稀化痰液帮
12、助祛痰：糜蛋白酶、易咳净（痰易净）等。4.减轻水肿：地塞米松等。5.调整气管酸碱度的药：碳酸氢钠。6.氨溴索 适用于排痰功能不良，支气管哮喘的祛痰治疗 我们科针对喉梗阻常用的雾化有：我们科针对喉梗阻常用的雾化有：2号号 (病毒唑病毒唑+地米）地米）3号（病毒唑号（病毒唑+地米地米+肾上腺素）肾上腺素）4号（地米号（地米+肾上腺素）肾上腺素）10号（布地奈德号（布地奈德+博利康尼）博利康尼）可减轻气道痉挛可减轻气道痉挛 减轻炎症反应减轻炎症反应 环甲膜穿刺 概述编辑环甲膜穿刺是临床上对于有呼吸道梗阻、严重呼吸困难的病人采用的急救方法之一。它可为气管切开术赢得时间。是现场急救的重要组成部分。同时它具有简便、快捷、有效的优点，而且稍微接受急救教育的人都可以掌握。2适应症编辑1.急性上呼吸道梗阻。2.喉源性呼吸困难（如白喉、喉头严重水肿等）。3.头面部严重外伤。4.气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时。3环甲膜位置编辑环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通过），后通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约23厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。5并发症：1.出血。因此对于凝血功能障碍的患者宜慎重考虑 2.食管穿孔。3.皮下或纵膈气肿。环甲膜穿刺位置
