1、咯血(hemoptysis)重点：咯血常见病因、临床表现及诊断方法。定义：喉及喉部以下的呼吸器官的出血经咳嗽动作从口腔排出。一、病因 引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见。1、支气管疾病：常见的有支扩、支气管肺癌、支气管结核和慢支炎。出血机制 主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管 粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。2、肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎。在我国，咯血的原因首推肺结核(尤其是浸润型、空洞和干酪性肺炎)。出血机制：(1)少量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出；(2)中等量咯血：病变侵蚀小血管破裂；(3)大量咯血：小动脉或TB性支扩继发的 动静脉瘘破裂。
2、3、心血管疾病：风心病二狭、肺动脉高压(先心病房缺、动脉导管末闭)。4、其他出血性疾病：血小板白血病、血友病、急性传染病、支气管子宫内膜异位等。二、临床表现 1、咯血量 小量：痰中带血，每日咯血量500ml或一次咯血300-500ml，多见于肺TB空洞、支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。2、咯血的颜色和性状 鲜红色：肺TB、支扩、肺脓肿、支气管 TB、出血性疾病。铁锈色：大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡 出血。粉红色浆液泡沫样血痰：左心衰肺水肿 砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎。喑红色血痰：风心病二狭。3、年龄 青壮年：肺TB、支扩、风心病二狭、40岁以上有长期大量吸烟史(纸烟20支/日20年以上)者
3、，要高度警惕支气管肺癌。三、伴随症状 1、发热：感染性疾病；2、胸痛：大叶性肺炎、肺TB、肺梗塞、支气管肺癌等；3、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等；4、脓痰：支扩、肺脓肿、肺TB空洞、化 脓性肺炎等；5、皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血 热等。6、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。四、问诊要点 1、咯出还是呕出；2、发病年龄、病程、咯血量、色和性状，是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味。3、有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度 和与咯血症状之间的关系。4、有无周身出血及黄疸表现。呕血(hematemesis)重点：常见病因、临床表现和诊断方法。定义：上消化道疾病或全身性疾病所致 的急性上消化道
4、出血，血液经口 腔呕出。一、病因 1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物等。大量呕血常见于门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血。2、消化性溃疡：十二指肠溃疡最常见。3、急性胃粘膜出血：急性糜烂性胃炎：酗酒、药物 急性应激性溃疡：严重感染、外伤、手术、休克、烧伤等。4、肝、胆道疾病：肝硬化、肝癌、肝脓 肿或肝A瘤破裂；胆囊、胆道结 石、胆管癌等。5、胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊 肿、胰腺癌破裂出血。6、其他：血液病、急性传染病、尿毒症、肝功衰竭、呼吸功能衰竭。二、临床表现 1、呕血前恶心、呕吐：胃内潴留的血液在250-300ml以上就可引起呕血，呕血后伴黑便。2、
5、呕血的性状：取决于出血量及在胃内停留的时间，出血少、时间长：棕黑色、咖啡渣样(Hb与胃酸作用形成酸化正铁Hb)；出血多、时间短：鲜红色。3、病人的全身症状：取决于出血量及出血速度。(1)800-1000ml 急性失血性贫血，头昏、乏力、心悸、出汗、皮肤粘膜苍白；(2)1000ml，除上述症状外，出现失血性休克，心率四肢厥冷、出冷汗、血压50ml即可出 现黑便。便血颜色的不同取决于消化道出血部位的高低以及血在消化道存留的时间。一、病因 便血的原因很多，常见的有：1、上消化道疾病，视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。2、小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、小肠肿瘤或溃疡
6、、小肠血管瘤、肠套叠。3、结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠炎。4、直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性结肠炎、直肠癌、直肠息肉、痔、肛裂、肛瘘等。5、全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、流行性出血热、败血症等。二、临床表现 便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。1、鲜血便：下消化道出血量多而且停留时间短为鲜红色，停留时间长可为暗红色。直肠肛管疾病出血量少鲜红，可为便后滴血或射出。痢疾、直肠癌，常有里急后重感，血便常常带有粘液。2、柏油样便：黑、亮，不成形。如果成形则称为黑便。上消化道出
7、血，由于血液中RBC破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更因为附有粘液而发亮，类似柏油而得名。上消化道出血50ml即可出现黑便。3、暗红色果酱样脓血便：阿米巴痢疾。4、粘液脓血便：急性细菌性疾病。5、洗肉水样血便并有特殊的腥臭味：急性出血性坏死性结肠炎。6、隐血便：少量的消化道出血(每日5ml)，无肉眼可见的粪便颜色改变者，须用隐血试验才能确定。三、伴随症状 1、腹痛：慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。2、里急后重：肛门、直肠疾病。3、发热：传染性疾病、恶性肿瘤。4、全身出血倾向：急性传染病及血液病。5、皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤粘膜出现毛细血管扩张，提示遗传性毛细血管扩张症。6、腹部肿块：肠道恶性肿瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠等。四、问诊要点 1、便血的病因或诱因：饮食不洁、生冷，服药史或集体发病；便血色与大便的关系推测出血的部位、速度及可能的病因。2、便血的量：估计失血量。3、伴随的症状：腹痛、里急后重等。4、一般情况：判断有效血容量丧失情况。5、既往病史：腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，抗凝药物、胃肠手术史。
