1、国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目 -慢性病患者健康管理服务规范慢性病患者健康管理服务规范 衡阳市疾病预防控制中心衡阳市疾病预防控制中心 伍又平伍又平 2013年年7月月31日日 目目 录录 一、慢性病的定义一、慢性病的定义 二、国家基本公共卫生服务项目简介二、国家基本公共卫生服务项目简介 三、慢性病患者健康管理服务规范解读三、慢性病患者健康管理服务规范解读 四、常见问题四、常见问题 五、工作建议五、工作建议 一、慢性病的定义一、慢性病的定义 慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范对慢性病的广义定义是：长期的、不能自对慢性病的广义定义是：长期的、不能自愈
2、的、也几乎不能被治愈的疾病。（以下愈的、也几乎不能被治愈的疾病。（以下将“慢性非传染性疾病”简称为“慢性病将“慢性非传染性疾病”简称为“慢性病”）”）慢性病的定义：目前，没有统一的说法慢性病的定义：目前，没有统一的说法。归纳起来讲，慢性病是指以生活方式、。归纳起来讲，慢性病是指以生活方式、环境危险因素为主引起的心脑血管疾病、环境危险因素为主引起的心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等为代表的一组疾病。为代表的一组疾病。疾控部门关注的慢性病：疾控部门关注的慢性病：是指在慢性病广义定是指在慢性病广义定义的基础上，可以预防控制的、并造成显著的义的基础上
3、，可以预防控制的、并造成显著的发病、死亡和费用负担的发病、死亡和费用负担的疾病。疾病。国家基本公共卫生服务项目（国家基本公共卫生服务项目（20112011版）版）里里包含的慢性病有高血压、糖尿病。包含的慢性病有高血压、糖尿病。二、国家基本公共卫生服务项目简介二、国家基本公共卫生服务项目简介 国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目（一）（一）-概念概念 由政府根据由政府根据特定时期特定时期危害国家和公民的危害国家和公民的主要健康问题的主要健康问题的优先次序优先次序以及当时国家以及当时国家可可供给能力供给能力（筹资和服务能力）综合选择确（筹资和服务能力）综合选择确定，并定，并组织提供组织
4、提供的的非营利非营利的卫生服务项目。的卫生服务项目。6 国家基本公共卫生服务项目（二）国家基本公共卫生服务项目（二）-确定依据确定依据 1 1、我国居民的主要健康问题（公共卫生问题）1 1）新老传染病问题仍然严峻）新老传染病问题仍然严峻 2 2）慢性病已成为中国重要的公共卫生问题）慢性病已成为中国重要的公共卫生问题 3 3）妇女儿童的疾病发病率仍较高）妇女儿童的疾病发病率仍较高 4 4）人口老龄化进程加快）人口老龄化进程加快 5 5）公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素）公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素 2 2、财政能力2525元/人（20112011年）3 3、服务能力
5、4 4、干预效果 国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目（三）（三）-提供体系提供体系 国家基本公共卫生服务项目主要通过国家基本公共卫生服务项目主要通过乡乡镇卫生院镇卫生院、村卫生室村卫生室和和城市社区卫生服城市社区卫生服务中心、站务中心、站等城乡基层医疗卫生机构等城乡基层医疗卫生机构免费免费为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构作为补充。作为补充。关于做好关于做好20132013年国家基本公共卫生服务年国家基本公共卫生服务 项目工作的通知项目工作的通知 卫计生发卫计生发201320132626号号 提高慢性病管理率和控制率。通过日常门诊、健康提高慢
6、性病管理率和控制率。通过日常门诊、健康体检、建立健康档案等途径，加大高血压、糖尿病体检、建立健康档案等途径，加大高血压、糖尿病患者筛查和发现力度，准确掌握患病情况，提高知患者筛查和发现力度，准确掌握患病情况，提高知晓率。要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范晓率。要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范提供服务，提供服务，20132013年，以县（区、市）为单位，高血年，以县（区、市）为单位，高血压和糖尿病患者健康管理率要分别达到压和糖尿病患者健康管理率要分别达到35%35%和和20%20%以以上，全国管理人数分别达到上，全国管理人数分别达到70007000万人和万人和20002000万人以万人
7、以上。要将慢性病随访工作与基层医疗卫生机构门诊上。要将慢性病随访工作与基层医疗卫生机构门诊服务相结合，根据患者病情，加强生活方式和用药服务相结合，根据患者病情，加强生活方式和用药指导，提高患者依从性和血压、血糖控制率。指导，提高患者依从性和血压、血糖控制率。健全绩效考核机制，完善考核方案，细化健全绩效考核机制，完善考核方案，细化考核内容，合理设定考核指标，开展基本考核内容，合理设定考核指标，开展基本公共卫生服务项目考核，并将考核结果与公共卫生服务项目考核，并将考核结果与人员管理和资金分配挂钩。鼓励探索实行人员管理和资金分配挂钩。鼓励探索实行第三方考核。第三方考核。要加强服务工作量数据上报和管理
8、，建立要加强服务工作量数据上报和管理，建立数据月报或季报制度，并以适当形式公布数据月报或季报制度，并以适当形式公布。要坚决制止虚报浮夸行为，一经发现，。要坚决制止虚报浮夸行为，一经发现，要通过通报批评、取消服务资格、扣减经要通过通报批评、取消服务资格、扣减经费补助等方式予以严肃处理。费补助等方式予以严肃处理。国家基本公共卫生服务项目一览表国家基本公共卫生服务项目一览表(2013(2013年）年）序序 号号 类类 别别 一 建立居民健康档案#二 健康教育 三 预防接种*四 儿童健康管理 五 孕产妇健康管理 六 老年人健康管理#七 慢性病患者健康管理（高血压）#慢性病患者健康管理（2型糖尿病）#八
9、 重性精神疾病患者管理*九 传染病和突发公共卫生事件报告和处理*十 中医药健康管理&十一 卫生监督协管*注：2013年起，人均基本公共卫生服务经费由25元增加到30元。#表示新增经费用于提高服务覆盖面的项目；*表示新增经费用于提高服务保障水平的项目；&表示新增加的服务类别。国家基本公共卫生服务项目一览表国家基本公共卫生服务项目一览表(2013(2013年）年）序序 号号 类类 别别 服务对象服务对象 项目及内容项目及内容 七 慢性病患者健康管理（高血压）#辖区内35岁及以上原发性高血压患者 1.筛查 2.随访评估和分类干预 3.健康体检 慢性病患者健康管理（2型糖尿病）#辖区内35岁及以上2型
10、糖尿病患者 1.筛查 2.随访评估和分类干预 3.健康体检 注：2013年起，人均基本公共卫生服务经费由25元增加到30元。#表示新增经费用于提高服务覆盖面的项目；*表示新增经费用于提高服务保障水平的项目；&表示新增加的服务类别。三、慢性病患者健康管理三、慢性病患者健康管理 服务规范解读服务规范解读 国家基本公共卫生服务规范结构国家基本公共卫生服务规范结构 一、服务对象一、服务对象 二、服务内容二、服务内容 三、服务流程三、服务流程 方便基层医疗卫生机构进行操作方便基层医疗卫生机构进行操作 四、服务要求四、服务要求 保证服务得到开展的辅助条件及要求保证服务得到开展的辅助条件及要求 五、考核指标
11、五、考核指标 直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标 六、附件六、附件 与相关服务记录做为健康档案内容，避免重复填写与相关服务记录做为健康档案内容，避免重复填写 患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系 -高血压患者健康管理服务规范（高血压患者健康管理服务规范（1 1）一、服务对象一、服务对象 辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上原发性原发性高血压患者高血压患者 二、服务内容二、服务内容 筛查筛查 辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住居民常住居民初诊（每年至少初诊（每年至少1 1次）测量血压。次）测量血压。发现异常，复查或转诊。发现
12、异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量1 1次血压，并接受医务人员的生活方式次血压，并接受医务人员的生活方式指导。指导。原发性高血压患者健康管理原发性高血压患者健康管理 每年每年至少次面对面随访至少次面对面随访，可可与患者就诊结合与患者就诊结合。每年应每年应至少进行至少进行1 1次健康检查次健康检查，可可与随访相结合。与随访相结合。空腹血糖、空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测粗测 患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系 -高血压患者健康管理服务规范（高血压患者健康管理服务规范（2 2）三、服务流程
13、三、服务流程-高血压筛查流程图高血压筛查流程图 辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系 -高血压患者健康
14、管理服务规范（高血压患者健康管理服务规范（3 3）三、服务流程三、服务流程高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图 1.测量血压2.评估是否存在危急情况：收缩压180mmHg 舒张压110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊、眼痛 心悸、胸闷 喘憋不能平卧 心前区疼痛 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况 评估上次随访到此次随访期间症状 评估并存的临床症状 评估并记录最近一次各项辅助检查结果 测量体重、心率，计算BMI 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压
15、16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖7.0mmol/L，下同）
16、或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预患者健康管理技术体系患者健康管理技术体系 -2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范（3 3）四、服务要求四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国糖尿病防治指南对患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用
