1、喉癌术前及术后 影像学评估 夏 爽 主任医师 天津医科大学一中心临床学院 喉部病变的检查方法的比较 喉镜 CT MRI 现状：影像学明确分期，确定手术方式 喉部病变的CT检查技术 病人平静呼吸，打开声门，显示声门区病变 双期增强检查：动脉期、静脉期 延迟时间：25秒，60秒 评价：病变的强化行为、病变对邻近血管的侵犯 仿真内镜：评价声带 CT灌注：评价声门区病变，术后水肿和复发 平扫，声门打开，增强，未打开；动脉期，声门未打开，很难显示病变；静脉期，病变强化 喉腔的解剖 喉上起会厌，下达环状软骨上缘 声门上区：从会厌软骨的游离缘开始，下界是假声带和喉室 侧壁为杓会厌皱襞 喉前庭 咽部鳞状上皮黏
2、膜向下延伸入声门上区 喉腔的解剖 声门区：真声带及声门裂 前连合处两侧声带会合并附着于中线的甲状软骨上 后面附着于杓状软骨声带突 声带部位没有淋巴管，只有当声门区肿瘤侵及声门上、下区时，才会发生淋巴转移 10 正常 11 12 normal 13 14 15 喉腔的解剖 声门下区 上界真声带游离缘的下表面，向下到气管软骨 喉软骨包括：舌骨、甲状软骨、杓状软骨和环状软骨 背景 喉癌是一种比较常见的恶性肿瘤，其病因尚不十分清楚，但患病者几乎邻有长期抽烟历史 好发于5060岁男性 喉癌的患病率，男性为女性的10倍 声音嘶哑和咳痰带血是该病的典型症状 17 喉癌 好发于5060岁 男性高于女性 占头颈
3、部恶性肿瘤的20左右 占全身恶性肿瘤的15 其中95为鳞状细胞癌 喉癌 声门型，6070%原发于声带或前联合，以声带前、中1/3最常见 早期为声带局部增厚，表面欠光滑 前联合软组织厚度3mm为肿瘤侵犯可靠依据 声门上型，30%40%原发于会厌、杓会厌皱襞、室带、喉室、杓间区，以会厌喉面最常见 声门下型 原发于声门下缘至环状软骨下缘，仅占喉癌的5%喉癌 淋巴结转移 声门上淋巴组织丰富，25%-50%转移的淋巴结分布在II区 可单侧出现，也可双侧或对侧出现 背景-声门型喉癌分期 T1 肿瘤局限于声带（可以侵及前联合或后联合），声带活动正常 T1a 肿瘤局限于一侧声带 T1b 肿瘤侵犯两侧声带 T2
4、 肿瘤侵犯声门上区和（或）声门下区和（或）声带活动受限 T3 肿瘤局限于喉内伴有声带固定和（或）侵犯声门旁间隙，或较小的甲状软骨浸蚀（如内皮质）T4肿瘤累及喉癌结构 T4a 肿瘤侵犯穿过甲状软骨，和/或侵犯超越喉部的组织 T4b 肿瘤侵犯椎前间隙、包围颈动脉或侵犯纵隔结构 21 喉癌的影像学评估 声门区：病变范围，浸润深度，前后联合 声门上:舌根、扁桃体有无受累 声门下：累及环甲膜，气管环 淋巴结：有无转移，有无包膜外侵犯 制定术前计划 喉癌术式的选择 如果局限于声带粘膜，浸润深度小于3mm，未累及前联合，可采用激光治疗。激光治疗术后CT主要表现为声带形态不规则，CT平扫很难评价病变，需要CT
5、增强检查及CT仿真内镜 病变复发增强CT显示病变明显强化，尤其是静脉期（延迟时间60s），CT仿真内镜可辅助评价病变有无复发以及声带的形态 男性，53岁。左侧声带表浅型鳞癌 25 男76，双侧声带原位癌，T1，激光切除 26 A20130213，20140310复查，左侧声带鳞癌激光术后 27 20131105 28 20140103 29 喉癌术式的选择 声带切除术 切除一侧声带或两侧声带前部、附着的软组织及部分甲状软骨 适应症：病变仅侵及一侧声带、声门癌侵及声带前部及前联合或对侧前部；病变浸润深度小于3mm 男性，51岁，双侧声带肿物，累及前联合，双侧声带切除术 前联合高分化鳞癌，部分声带
6、及前联合切除 32 33 左侧声带切除 34 喉裂开左侧声带切除术，35 左侧喉切除术，T3 36 男性，64岁。前联合鳞癌喉部分切除术。强化CT显示甲状软骨前缘骨质不规则，前联合消失，双侧声带未见异常。男性，65岁。双侧声带前部鳞癌累及前联合喉部分切除术后。强化CT显示甲状软骨前缘、环状软骨前缘骨质不规则。喉旁间隙可见不规则无强化低密度影（A箭头）。双侧声带明显增厚，喉腔明显狭窄至闭塞（B箭头）喉癌术式的选择 垂直半喉切除术 切除一侧喉的软骨及喉内组织，即一侧的声带、室带、喉室、甲状软骨、披裂软骨以及半个会厌或环状软骨。适应症：病变累及一侧声带、向上不超过室带上缘，向下不超过声门下6mm，向
7、后不侵犯杓会厌皱襞，声带活动可，病变达前联合但不侵犯对侧声带 CT显示甲状软骨形态不规则，喉内声带、室带消失，浸润深度大于3mm，累及声门旁间隙 男性57岁。右侧声带前2/3肿物右侧垂直半喉切除术。A,B为术前，增强CT显示右侧声带前2/3增厚，表面凹凸不平，仿真内镜显示病变呈菜花状，声门旁间隙略增厚。C,D为术后半年复查右侧甲状软骨板形态不规则，声门结构未见异常强化影。仿真内镜显示右侧声带、室带缺如，左侧未见异常。垂直半喉切除 41 半喉切除，T4 42 男70，右侧半喉切除 43 左侧声带高分化鳞癌 男性，61岁。右侧声带鳞癌垂直半喉切除术后。平扫CT显示甲状软骨板右侧部分缺如，右侧残存喉
8、腔软组织未见异常增厚。增强CT显示右侧喉腔残存区域未见异常强化。CT仿真内镜显示右侧声带、室带未显示，左侧未见异常。左侧声带鳞癌垂直半喉切除术后。增强CT显示甲状软骨板形态不规则，相应喉腔结构未见异常。仿真内镜显示左侧声带室带缺如。喉癌术式的选择 声门上水平半喉切除 切除范围包括两侧喉室、室带、杓会厌皱襞、会厌、会厌前间隙及舌骨 声门上区淋巴引流丰富，向两侧或上方引流，手术时需要进行颈部淋巴结清扫 适用于局限于声门上的肿瘤 男性，51岁。声门上鳞状细胞癌1级，溃疡型，肿瘤范围约3.5 cm3.0 cm，累及右杓会厌皱襞，肿瘤浸润深度约0.6 cm，侵犯会厌软骨，未见侵犯甲状软骨及舌骨。双侧声室
9、带未见肿瘤累犯。CT增强显示会厌软骨软组织肿块，会厌前间隙显示清晰。病变明显强化。双侧II区可见多发增大的大淋巴结，包膜强化，内部可见坏死。男性，69岁。会厌软骨鳞癌。CT增强显示会厌软骨软组织肿块，病变破坏舌骨，凸向喉外结构，累及舌骨下肌群。病变呈中等程度强化。左侧II区可见淋巴结转移 左侧会厌软骨鳞癌，左侧II区、III区淋巴结转移包膜外侵犯，声门上水平半喉切除、甲状软骨左侧板、甲状腺左叶切除术。颈部CT增强检查显示舌骨缺如，声门上区软组织结构紊乱。甲状软骨板左侧缺如。左侧颈部软组织结构紊乱，甲状腺左叶缺如。喉癌术式的选择 喉全切除术 范围包括：会厌、杓会厌皱襞、甲状软骨、环状软骨。保留会
10、厌或环状软骨者，称为喉次全切除。适用于：跨声门区肿瘤、声门下肿瘤、喉癌术后复发者 NAN50，声门型喉癌累及环甲膜，全喉切除 52 男性，66岁。声门区鳞癌累及环甲膜。CT显示双侧声带前1/3明显增厚，累及前联合。病变向下累及环甲膜 男性，58岁，右侧声带癌，累及环甲膜 69岁，T4期，全喉切除 55 57 58 全喉切除加左侧颈部淋巴结清扫 男性，68岁。喉全切术后半年。CT显示喉腔结构消失。残存喉腔内未见异常软组织影。C显示气管内发音钮装置。男性，67岁，喉全切术后半年。增强CT显示舌骨、甲状软骨、环状软骨全部缺如。喉腔软组织结构紊乱。残存后腔内未见异常软组织强化影。颈部气管可见切开影。右
11、侧梨状窝肿物，右侧II区多发淋巴结转移，术后1年。吻合口复发，右侧II多发淋巴结转移，包膜外侵犯 喉癌术式的选择 跨声门型喉癌，伴有淋巴结转移 化疗后待肿物缩小，争取手术 男性，55岁。男性，58岁。跨声门喉癌伴右侧颈部淋巴结转移，包绕右侧颈动脉 男，80，声音嘶哑一个月，化疗后三个月，左侧声带鳞癌，累及声门下，前联合 Xuebaoguo,nan58,20140122 70 20140305 71 化疗2个疗程后 72 喉癌术后随访 喉全切除术后一般情况下半年需要影像学复查。CT强化检查为首选 喉癌术后复发最常见于半年之内 喉癌术后的影像学表现包括:颈部喉腔结构消失、颈部水肿、颈部伴发炎症、颈
12、部病变复发，淋巴结转移。喉癌术后影像学评价 喉癌术后复发可发生于手术区域（手术切缘阳性者），也可发生于气管插管附近（可能与手术种植有关），复发多见于术后半年内 对放射科医生最显著的挑战是从瘢痕中区分出肿物 MR则更加敏感。术后肉芽组织，斑痕、纤维在T2上为高信号 CT增强检查，复发的病变强化明显，而术后瘢痕则无强化。男性63岁。喉癌全切术后放射性水肿。增强CT显示喉腔结构消失。残存喉腔及颈部皮下软组织肿胀，肿胀的组织无强化。男性，65岁。喉癌放疗后水肿。增强CT显示会厌软骨、双侧杓会厌皱襞明显肿胀，肿胀区域无强化。喉癌全切术后并发炎症及吻合口复发。增强CT显示口咽腔、残存喉腔可见软组织影，病变粘膜明显强化。吻合口区可见软组织肿块明显强化，提示肿瘤复发（C箭头）男性，56岁，喉癌全切术后左侧扁桃体、吻合口肿物复发，左侧上纵膈淋巴结转移。强化CT显示左侧扁桃体明显增大，可见肿物影，边界不清。吻合口区亦可见软组织肿物强化影。左侧上纵膈可见增大的淋巴结，边界不清。女性65岁，喉癌术后复发。颈部CT显示右侧喉旁间隙软组织肿块，残余喉腔受压向左侧移位 男性，34岁。喉癌全切术后颈部淋巴结转移。强化CT显示喉腔结构全部消失。右侧II区、IV区可见多发增大的淋巴结，淋巴结可见融合，并压迫右侧颈静脉。男性，54岁。喉癌术后复发，左侧颈部淋巴结转移 喉癌术后半年，1年
