1、 新版病案首页填写的新版病案首页填写的 规范与要求规范与要求 谭艺灵谭艺灵 2014-08-22 病案首页的作用病案首页的作用 1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；息；2.为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；提供重要数据来源；3.牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；4.为患者了解自身的病情和所接受的医疗服为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。务情况而提供说明和证明。一、病案首页修订概况一、病案首页修订概况(一一)病案首页修订目的病案首页修订目的
2、 1、为进一步提高医疗机构科学化为进一步提高医疗机构科学化、规范化规范化、精细化精细化、信息化管理水平信息化管理水平。2、加强医疗质量与控制工作加强医疗质量与控制工作，完善病案管理完善病案管理，便于统计分析便于统计分析。3、方便对患者随访及统计患者来源等信息。、方便对患者随访及统计患者来源等信息。4、为与、为与DRGs（疾病诊断相关分类）接轨作（疾病诊断相关分类）接轨作准备。准备。(二二)病案首页设计原则病案首页设计原则 1.可及性：每一项应考虑是否易于采集。可及性：每一项应考虑是否易于采集。2.科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。3.客观准确性：尽
3、量不用或少用需要临床医师主客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目。观判断的指标项目。4.减少临床医师工作量：尽量通过减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。他医务人员填写、录入完成采集。(三三)病案首页修订和填写说明病案首页修订和填写说明 1、病案首页修订说明病案首页修订说明 卫医发卫医发2011 84号号 2、病案首页填写说明病案首页填写说明:卫医发卫医发2001286号号 2011 84号号 粤卫办函粤卫办函201226号号 (四四)病案首页修订内容病案
4、首页修订内容 1、调整调整项目：项目：10项项 2、增加、增加项目：项目：9项（医院等级评审、医疗项（医院等级评审、医疗质量监控、医疗费用方面的需求）质量监控、医疗费用方面的需求）3、删除、删除项目：项目：4项项 修订说明 一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。，并增加了“组织机构代码”项目。二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。式”。三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住重”、“新生儿入院体重”。增加了“
5、现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。访及统计患者来源等信息。修订说明 四、增加了“入院途径”。四、增加了“入院途径”。五、“病室”修订为“病房”。五、“病室”修订为“病房”。六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。、“入院后确诊日期”。八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中
6、“出院情况”栏目，修订为“入除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“院病情”有关项目；“ICDICD-10”10”修订为“疾修订为“疾病编码”。病编码”。修订说明 九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。十、删除了“医院感染名称”。十、删除了“医院感染名称”。十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。”等项目。十二、“药物过敏”增加了“有、
7、无”选项。十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。十三、删除了“十三、删除了“HBsAg”HBsAg”、“、“HCVHCV-Ab”Ab”、“HIVHIV-Ab”Ab”。修订说明 十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。，并提前至第一页。十五、将“血型”、“十五、将“血型”、“Rh”Rh”项目调整至第一项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。页，并对填写内容进行修改。十六、将“主（副主）任医师”修订为“主十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。医师”签名项
8、。十七、增加了“责任护士”项目，以适应责十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。任制护理服务示范工程的需要。修订说明 十八、对与手术相关的项目进行了修订，并十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。项目；对“切口愈合等级”进行了调整。十九、增加了“离院方式”有关项目。十九、增加了“离院方式”有关项目。二十、增加了“是否有出院二十、增加了“是否有出院3131天内再住院计天内再住院计划”。划
9、”。二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。统计项目。修订说明 二十二、删除了二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断手术、治疗、检查、诊断为本院第一例为本院第一例”、“随诊随诊”、“随诊期限随诊期限”、“示教病例示教病例”、“输血反应输血反应”、“输血品输血品种种”等项目。等项目。二十三、对住院费用统计项目进行了调整，二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。统一标准，便于统计分析。二二、病案首页填写要求病案首页填写要求 (一一)详细详细、清楚清楚、准确准确，不得涂改不得涂改 病人基本信息由入院处置室填写病人基本信息由入院处置室
10、填写，入院后由住院医师审入院后由住院医师审查并校准查并校准。(二二)不能缺项不能缺项 自然空项除外自然空项除外 凡栏目中有凡栏目中有“”“”的的，应当在应当在“”“”内填写适当阿拉伯内填写适当阿拉伯数字或英文字母数字或英文字母。栏目中没有可填写内容的栏目中没有可填写内容的，填写填写“”。如：联系人没有电话如：联系人没有电话，在电话栏中填写在电话栏中填写“”。自然空项统一自然空项统一填写“填写“”无需填写的项目：无需填写的项目：疾病编码（门急诊诊断、出院诊断、疾病编码（门急诊诊断、出院诊断、损伤中毒的外部原因、病理诊断）、编码员、手术及操损伤中毒的外部原因、病理诊断）、编码员、手术及操作编码。作
11、编码。二二、病案首页填写说明病案首页填写说明 （一）“（一）“医疗机构医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照构名称，按照医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记的机构登记的机构名称填写。卫生机构组织代码由名称填写。卫生机构组织代码由2222位数字位数字(或英文字或英文字母母)组成组成 。（二）医疗付费方式（二）医疗付费方式分为：分为：1.1.城镇职工基本医疗保城镇职工基本医疗保险；险；2.2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；3.3.新型农村合作医新型农村合作医疗；疗；4.4.贫困救助；贫困救助；5.5.商业医疗保险；商业医疗保险；6.6.全公费；
12、全公费；7.7.全自费；全自费；8.8.其他社会保险；其他社会保险；9.9.其他。应当根据患者其他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。等。（三）（三）健康卡号健康卡号：在已统一发放“中华人民在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号，尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号”或暂不填写。”或暂不填写。（我院统一暂不填写）（我院统一暂不填写）（四）“第（四）“第N次住
13、院”次住院”指患者在本医疗机构指患者在本医疗机构住院诊治的次数。住院诊治的次数。（五）病案号：（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）性别：（六）性别：对未知性别，性别不单纯为男或女的，按对未知性别，性别不单纯为男或女的，按照身份证或户口簿上体现的社会性征填为男或女。照身份证或户口簿上体现的社会性征填为男或女。（七）年龄：（七）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的实
14、际年龄。大于历计算的实际年龄。大于1岁的用“岁的用“Y+周岁”表示，不周岁”表示，不足足1岁大于岁大于1个月的用“个月的用“M+月份”表示，不足一个月的月份”表示，不足一个月的用“用“D+天数”表示。如天数”表示。如28岁写为岁写为Y28,3个月的婴儿写为个月的婴儿写为M3,18天的新生儿写为天的新生儿写为D18。广东省规定年龄算到入院广东省规定年龄算到入院当天。当天。（八）（八）从出生到从出生到28天为天为新生儿期新生儿期。出生日为第。出生日为第0天。天。产产妇病历应当填写“妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；”；新生儿期住院的新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“患儿
15、应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到院时称得的重量，要求精确到10克。克。新生儿科的“新生新生儿科的“新生儿出生体重”、“儿出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”是必填项目。”是必填项目。（九）出生地：（九）出生地：指患者出生时所在地点指患者出生时所在地点 （十）（十）籍贯籍贯：指患者祖居地或原籍。指患者祖居地或原籍。（十一）身份证号：（十一）身份证号
16、：除无身份证号或因其他除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写如实填写18位身份证号，未领取位身份证号，未领取18位身份证位身份证的允许填写的允许填写15位身份证号码。没有身份证的位身份证号码。没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。民通行证号码，外籍人士填写护照号码。（十二）职业：（十二）职业：按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与个人基本信息分类与代码代码（GB/T2261.4）要求填写。）要求填写。共共13种职业：种职业：11.国家公务员；国家公务员；13.专业技术人员；专业技术人员；17.职员；职员；21.企业管理人员；企业管理人员；24.工人；工人；27.农民；农民；31.学生学生；37.现役军人；现役军人；51.自由职业者；自由职业者；54.个体经营者；个体经营者；70.无业人员；无业人员；80.退（离）休人员；退（离）休人员；90.其他。根据患者情其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。况，填写职业名称，如：职员。婴儿
