1、声门下分泌物引流的应用声门下分泌物引流的应用 ICU护师：陈美燕 2012-11-30 提纲：提纲：一、定义一、定义 三、相关装置三、相关装置 四、操作技术四、操作技术 五、临床效果五、临床效果 二、清除气囊上滞留物的必要性二、清除气囊上滞留物的必要性 六、并发症六、并发症 定义定义 声门下滞留物引流声门下滞留物引流(SSD)：又称气囊上滞留物引流，是指应又称气囊上滞留物引流，是指应用附带于气管导管壁内的引流管路对气用附带于气管导管壁内的引流管路对气囊上滞留物进行持续或间断负压引流的囊上滞留物进行持续或间断负压引流的一项操作技术。一项操作技术。清除气囊上滞留物的清除气囊上滞留物的必要性必要性
2、声门下声门下-气囊上的间隙含有大量细气囊上的间隙含有大量细菌的分泌物潴留，大量研究表明，气囊菌的分泌物潴留，大量研究表明，气囊上、声门下聚集的分泌物误吸入下呼吸上、声门下聚集的分泌物误吸入下呼吸道，是导致道，是导致VAP的常见原因，因此，如的常见原因，因此，如有条件，对于预计机械通气时间超过有条件，对于预计机械通气时间超过48小时的病人，均应使用带有侧孔的气管小时的病人，均应使用带有侧孔的气管插管或者气管切开套管进行持续声门下插管或者气管切开套管进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，同时不损伤声带。分泌物，同时不损伤声带。清除气囊上滞留物的清
3、除气囊上滞留物的必要性必要性 建立人工气道患者，含有大量细菌建立人工气道患者，含有大量细菌的口咽部分泌物、胃内反流物积聚在气的口咽部分泌物、胃内反流物积聚在气囊上形成滞留物。滞留物积聚，气囊压囊上形成滞留物。滞留物积聚，气囊压迫致使气囊周围气道黏膜血供不足、血迫致使气囊周围气道黏膜血供不足、血药浓度降低，建立人工气道致使气道黏药浓度降低，建立人工气道致使气道黏膜损伤、局部免疫功能下降，均有利于膜损伤、局部免疫功能下降，均有利于细菌繁殖。细菌繁殖。清除气囊上滞留物的清除气囊上滞留物的必要性必要性 气囊与气道壁挤压形成皱折，致气囊与气道壁挤压形成皱折，致使气囊与气道壁之间不能完全密闭，使气囊与气道
4、壁之间不能完全密闭，即使气囊压力增至即使气囊压力增至70mmHg左右，滞左右，滞留物仍可沿气囊周围下移留物仍可沿气囊周围下移 随着患者随着患者呼吸、体位变动，气囊压力一过性降呼吸、体位变动，气囊压力一过性降低，滞留物也可下移。口咽部、胃部低，滞留物也可下移。口咽部、胃部细菌随滞留物进入下呼吸道引起定植细菌随滞留物进入下呼吸道引起定植或感染，成为或感染，成为VAP发病的重要因素。发病的重要因素。清除气囊上滞留物的清除气囊上滞留物的必要性必要性 清除气囊上滞留物可在一定程度清除气囊上滞留物可在一定程度上避免细菌沿气囊周围下移进入下呼上避免细菌沿气囊周围下移进入下呼吸道，降低吸道，降低VAP发生率，
5、推迟发生率，推迟VAP发发生的时间。生的时间。SSD为目前防止气囊上滞留物下移为目前防止气囊上滞留物下移的一种有效手段的一种有效手段 相关装置相关装置 1气管导管气管导管：分为气管插管和气管切开导管，均分为气管插管和气管切开导管，均采用高容低压型气囊，于导管弧形的背侧管壁设采用高容低压型气囊，于导管弧形的背侧管壁设计内腔。内腔腔体形成管路，下端开口于气囊上计内腔。内腔腔体形成管路，下端开口于气囊上方，为引流人口，上端在到达气管导管上端之前方，为引流人口，上端在到达气管导管上端之前连续出一导管，以便与负压引流装置相连。内腔连续出一导管，以便与负压引流装置相连。内腔直径较小，阻力较大，分泌物稍有积
6、聚就易堵塞，直径较小，阻力较大，分泌物稍有积聚就易堵塞，因此亦尽可能增大内腔直径。下端开口离气囊过因此亦尽可能增大内腔直径。下端开口离气囊过远，在负压过大时易粘附气道黏膜，造成黏膜损远，在负压过大时易粘附气道黏膜，造成黏膜损伤；离气囊过近，在气囊充气后与气道壁挤压时，伤；离气囊过近，在气囊充气后与气道壁挤压时，易被气囊封闭导致引流不畅，因此与气囊之间的易被气囊封闭导致引流不畅，因此与气囊之间的距离选择极为重要，目前其下缘距气囊上缘多设距离选择极为重要，目前其下缘距气囊上缘多设计在计在1 cm左右。左右。具有声门下引流功能的气管切开导管具有声门下引流功能的气管切开导管 相关装置相关装置 2.负压
7、引流装置负压引流装置(1)负压发生装置负压发生装置：负压发生装置种类各异，包括：负压发生装置种类各异，包括注射器、墙壁负压、儿科负压吸痰装置等，目注射器、墙壁负压、儿科负压吸痰装置等，目前缺乏对比研究，尚无统一的选择标准。负压前缺乏对比研究，尚无统一的选择标准。负压调节不当容易导致气道黏膜损伤，因此应使用调节不当容易导致气道黏膜损伤，因此应使用精度较高、稳压功能较好的装置。目前墙壁负精度较高、稳压功能较好的装置。目前墙壁负压应用广泛，但所用常规负压调节表精度不够，压应用广泛，但所用常规负压调节表精度不够，负压大小难以控制，因此应提高精度，增强稳负压大小难以控制，因此应提高精度，增强稳压功能，保
8、证负压的安全性和有效性。压功能，保证负压的安全性和有效性。相关装置相关装置 3.滞留物收集装置滞留物收集装置：临床多用集痰装置代替，也有用注射器或负临床多用集痰装置代替，也有用注射器或负压引流袋，无论何种装置，应保证管路连接密闭，压引流袋，无论何种装置，应保证管路连接密闭，方便引流物计量。方便引流物计量。相关装置相关装置 4.气囊测压表气囊测压表：临床多用无液测压表测量气囊压力，小巧，使用和临床多用无液测压表测量气囊压力，小巧，使用和携带方便携带方便。操作技术操作技术 1负压强度负压强度：负压过大，容易导致气道黏：负压过大，容易导致气道黏膜损伤，负压过小，滞留物较难吸出，尤膜损伤，负压过小，滞
9、留物较难吸出，尤其当滞留物较黏稠时，压力选择应兼顾二其当滞留物较黏稠时，压力选择应兼顾二者。目前负压强度尚无统一标准，从者。目前负压强度尚无统一标准，从20 150 mm Hg不等，能把液体有效引出即为不等，能把液体有效引出即为最大吸引负压。对于注射器抽吸方式，负最大吸引负压。对于注射器抽吸方式，负压强度亦无法估计压强度亦无法估计。对于不同负压水平的。对于不同负压水平的效果及安全性评价，尚无对比研究效果及安全性评价，尚无对比研究。操作技术操作技术 2负压应用方式负压应用方式：SSD可分为持续声门可分为持续声门下滞留物引流下滞留物引流(CASS)和间断声门下滞留和间断声门下滞留物引流物引流(LA
10、SS)，CASS和和LASS都能显著都能显著降低降低VAP发生率，延迟发生率，延迟VAP的发生，临的发生，临床效果相似。但床效果相似。但CASS较较LASS更可能引更可能引起气道壁的损伤，尤其是负压较大时，起气道壁的损伤，尤其是负压较大时，近期研究大多采用近期研究大多采用LASS。操作技术操作技术 3气囊压力气囊压力：充足的气囊压力是有效实施：充足的气囊压力是有效实施SSD的的前提和保证前提和保证。气囊压力不足，气囊上滞留物易从。气囊压力不足，气囊上滞留物易从气囊周围下移，进入下呼吸道，增加气囊周围下移，进入下呼吸道，增加VAP发生。发生。气囊压力过大，超过气道黏膜灌注压时，易压迫气囊压力过大
11、，超过气道黏膜灌注压时，易压迫黏膜毛细血管及淋巴管，影响血液及淋巴液回流，黏膜毛细血管及淋巴管，影响血液及淋巴液回流，导致缺血缺氧性损伤。因此应选择合适的气囊压导致缺血缺氧性损伤。因此应选择合适的气囊压力，尽可能在阻止滞留物下移的同时避免气道黏力，尽可能在阻止滞留物下移的同时避免气道黏膜损伤。气囊压力膜损伤。气囊压力30 mmHg时，时，气囊周围气道黏膜开始变白，黏膜下层血管管径气囊周围气道黏膜开始变白，黏膜下层血管管径开始变小，黏膜血流开始受阻，所以气囊压力不开始变小，黏膜血流开始受阻，所以气囊压力不应超过应超过30 mmHg。目前推荐气囊压力应保持在。目前推荐气囊压力应保持在2025 mm
12、Hg之间，定期检测，以保持恒定。之间，定期检测，以保持恒定。操作技术操作技术 4患者体位患者体位：滞留物引流管路开口于气囊上：滞留物引流管路开口于气囊上方、气管导管弧行背侧，若患者取半卧位，方、气管导管弧行背侧，若患者取半卧位，滞留物刚好积聚在引流管路开口处，引流滞留物刚好积聚在引流管路开口处，引流较为彻底较为彻底。此外，。此外，30450半卧位能显著降半卧位能显著降低低VAP发生率发生率，加拿大危重病医学会推荐，加拿大危重病医学会推荐若无禁忌证，应保持此体位若无禁忌证，应保持此体位。操作技术操作技术 5气囊上腔隙冲洗气囊上腔隙冲洗：引流管径较小，阻力较：引流管径较小，阻力较大，滞留物稍变黏稠
13、就容易堵塞管路，导致大，滞留物稍变黏稠就容易堵塞管路，导致引流不畅，气囊上腔隙冲洗通过引流管路将引流不畅，气囊上腔隙冲洗通过引流管路将冲洗液定时定量注入气囊上腔隙，稀释滞留冲洗液定时定量注入气囊上腔隙，稀释滞留物，物，SSD与其配合使用，能更顺畅的将滞留物与其配合使用，能更顺畅的将滞留物吸出。但相关文献报道：无论吸出。但相关文献报道：无论SSD是否与其配是否与其配合使用，对合使用，对VAP发生率的降低没有显著性差异，发生率的降低没有显著性差异，且滞留物稀释后容易下移进入下呼吸道，增且滞留物稀释后容易下移进入下呼吸道，增加细菌定植和感染机会。因此加细菌定植和感染机会。因此SSD仅在滞留物仅在滞留
14、物较黏稠时与气囊上腔隙冲洗配合使用，滞留较黏稠时与气囊上腔隙冲洗配合使用，滞留物稀薄时无须与其配合使用。物稀薄时无须与其配合使用。临床效果临床效果 胃内反流物、口咽部分泌物积聚于胃内反流物、口咽部分泌物积聚于气囊上和气囊上滞留物下移需要一段时气囊上和气囊上滞留物下移需要一段时间，当插管时间间，当插管时间2 d，SSD组与对照组相组与对照组相比，比，VAP发生率没有显著性差异发生率没有显著性差异；但在；但在之后之后1周内周内VAP发生率显著降低；插管发生率显著降低；插管1周后周后VAP多由铜绿假单胞菌等革兰阴性多由铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌所致，其导致下呼吸道定植或感染杆菌所致，其导致下呼吸道定
15、植或感染多不通过气囊滞留物下移途径，因此多不通过气囊滞留物下移途径，因此SSD效果不佳，与对照组相比，效果不佳，与对照组相比，VAP发生发生率没有显著性差异。率没有显著性差异。临床效果临床效果 SSD不能完全清除气囊上滞留物，不能完全清除气囊上滞留物，少量细菌仍会下移。对革兰阳性球菌和少量细菌仍会下移。对革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌而言，导致流感嗜血杆菌而言，导致VAP所需细菌接所需细菌接种量大，少量细菌不能导致种量大，少量细菌不能导致 VAP，因此，因此SSD能显著降低其所致能显著降低其所致VAP发生率但铜绿发生率但铜绿假单孢菌或肠道菌群导致假单孢菌或肠道菌群导致VAP所需细菌接所需细菌接种量
16、小，仅需少量细菌即可导致种量小，仅需少量细菌即可导致VAP，因，因此此SSD组不能降低其组不能降低其VAP发生率。发生率。临床效果临床效果 无论何种细菌，无论何种细菌，SSD都可减少其下移速都可减少其下移速度，因此达到度，因此达到VAP所需最低接种量的时间延所需最低接种量的时间延长，所以与对照组相比，长，所以与对照组相比，SSD 组能显著延迟组能显著延迟VAP 的发生。的发生。SSD所需气管导管较普通导管所需气管导管较普通导管昂贵，但美国一项研究发现昂贵，但美国一项研究发现SSD成功防止一成功防止一例例VAP可节约可节约4 992美元，与对照组相比，可美元，与对照组相比，可为每例患者平均节约为每例患者平均节约1 872美元，因此美元，因此SSD可可显著降低住院费用显著降低住院费用。对于机械通气时间、。对于机械通气时间、住住ICU时间、住院时间和死亡率，多数研究时间、住院时间和死亡率，多数研究发现发现SSD 组与对照组相比没有显著性差异仅组与对照组相比没有显著性差异仅一项一项Meta分析发现能降低机械通气时间分析发现能降低机械通气时间2 d和住和住ICU时间时间3 d。并发症并发症 动物
