1、Vol32 2014 No11临床实践卫生职业教育维持性血液透析患者由于反复内瘘穿刺、抗凝药物的使用及穿刺技术等原因，容易出现穿刺点渗血1。所以，透析中内瘘穿刺点渗血也成为护士经常遇到的问题。内瘘穿刺点渗血不仅造成慢性失血，还易导致感染，增加患者的痛苦和经济负担，影响患者的生存质量及内瘘的使用寿命，导致患者对治疗的不配合2，引发护患纠纷。我科品管圈小组于 2013 年 1 月 5 日开展了“如何减少透析中内瘘渗血”的调查。将护士分为两组，实施组长负责制，根据自制调查表，就我院维持性血液透析患者透析中内瘘渗血情况进行调查，并作了临床资料比较。现将调查结果总结如下。1 方法1.1 品管圈的组成及其
2、意义科室成员自愿组成品管圈小组（6 人一组），并运用“头脑风暴法”征集圈名，最终“延心圈”以高票当选为品管圈圈名。其含义是：用我们的真心呵护生命、维系健康，使患者的生命继续精彩。1.2 主题选定和活动计划采用评价法选定主题，圈员从上级政策（没听说过、偶尔告知、常常提起），可行性（不可行、较可行、可行），迫切性（以后再说、下次解决、尽快解决），圈能力（需多部门配合、需一个部门配合、自行解决）几个方面分别按 1、3、5 分进行评分（见表 1），5 分最高、3 分普通、1 分最低，得分最高的选定为活动主题。本次活动主题评价共 6 人参与，经整理，降低透析中内瘘穿刺点渗血、透析患者药品管理、医疗垃圾规
3、范处理、提高人员协作精神为前 4 个需解决的问题。根据评分结果，“降低透析中内瘘穿刺点渗血”成为最终主题（见表 2）。该选题是对透析患者治疗中内瘘渗血率的调查，也是护理质量在细节处的体现。我科以周为单位，按时间顺序用甘特图设计活动计划，确定各个步骤所需要的时间、活动日程与相应的工作安排，并对活动进度及时监控与反馈。1.3 现状把握采用自制调查表调查 2013 年 1 月 5 日至 2013 年 2 月 30日我科使用自体动静脉透析的患者 499 例次，透析中发生内瘘穿刺点渗血 13 例次（动脉内瘘 10 例次，静脉内瘘 3 例次），渗血率为 2.6%。1.4 鱼骨图分析透析中内瘘穿刺点渗血原因
4、（见图 1）1.5 冰山图解析内瘘穿刺点渗血问题（见图 2）1.6 关联图查找内瘘穿刺点渗血关键点（见图 3）内瘘穿刺点渗血的原因3：（1）穿刺技术差，没有一针到位，反复调针或未按计划穿刺，同一部位反复穿刺，且进针角度不当。（2）患者凝血功能差，抗凝剂使用量大。（3）针头固定不牢固，透析中患者肢体移动使穿刺针移位。（4）健康教育不到位，患者内瘘自护方法不得当或未给予摘要：目的 运用品管圈（QCC）降低维持性血液透析患者透析中内瘘穿刺点渗血率。方法 选定 QCC 活动主题，拟订活动计划，观察透析中内瘘穿刺点渗血发生情况，分析原因制定对策并实施，总结临床护理经验。结果 QCC 活动能显著降低维持性
5、血液透析患者透析中内瘘穿刺点渗血率。结论 QCC 能够降低透析中内瘘穿刺点渗血率，提升护理质量，减少护患纠纷，提高患者满意度。关键词：品管圈；透析；内瘘穿刺点渗血中图分类号：R459.5文献标识码：B文章编号：1671-1246（2014）11-0148-03纪元春，黑生瑛，李爱萍，张兴（兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）品管圈降低透析中内瘘穿刺点渗血率表 1品管圈活动主题评价说明需多部门配合需一个部门配合自行解决没听说过偶尔告知常常提起分数上级政策圈能力135迫切性以后再说下次解决尽快解决不可行较可行可行可行性表 2品管圈活动主题选定30183018主题上级政策降低透析中内瘘穿刺点
6、渗血透析患者药品管理医疗垃圾规范处理提高人员协作精神迫切性可行性3018183030181818圈能力排序得分30186301207272961332影响透析中内瘘穿刺点渗血的原因图 1内瘘穿刺点渗血原因护士患者反复穿刺瘘口压力大穿刺技术肢体活动事穿刺针粗超滤量多伤口愈合穿刺针移位组织修复内瘘自护物同一点穿刺环境温度进针角度胶布粘性内瘘未熟糖尿病抗凝剂剂量凝血异常静脉压力大148-重视，内瘘局部硬结，伤口愈合慢。1.7 对策1.7.1 提高护士操作技能 学习内瘘护理的相关知识，指派有经验的护士指导年轻护士操作，有计划地穿刺内瘘血管，对老年和年轻患者采用不同穿刺方法和进针角度。对老年患者采用斜刺
7、法，血管旁 0.5 cm、20角刺入4。对年轻患者采用直刺法，在血管上方 3040角进针4。新瘘初次使用，由老护士穿刺，一次成功，避免反复进针。加强年轻护士穿刺技术培训与考核。1.7.2 合理抗凝 定期检测患者凝血指标，遵医嘱给予抗凝药物；治疗后及时评估透析器挂血情况，并询问患者穿刺针眼愈合情况，及时与医生沟通，反馈患者病情变化，调整抗凝剂用量。1.7.3 安全固定 内瘘穿刺成功后用 3M透明胶布分别固定针柄、针眼处及针柄后软管，注意在针眼处放置无菌棉球后再固定或针眼处直接贴创可贴；血路管安全夹用血管钳固定在瘘侧肢体旁，注意松紧适宜，防止患者移动肢体时使穿刺针移位、脱出。1.7.4 加强健康教
8、育 根据患者文化层次、年龄、理解能力进行个体化宣教，让患者真正掌握内瘘自护知识，采用切实可行的护理方法使内瘘修复达到最佳效果，即血流量充足、针眼愈合快、局部无硬结。方法：每日自测内瘘杂音，勿受凉、受压、提重物、采血、测血压5；透析后 24 h 有效湿热敷，每次 0.51.0 h，可起到消炎、消肿的作用6；外涂喜疗妥软膏(软化血管、促进皮下淤血吸收）；有硬结时，每日用喜疗妥软膏涂擦按摩，每日两次，每次 15 min，或每次治疗时用内瘘宽谱治疗仪照射 40 min。热敷能扩张血管，改善局部血液循环促进局部代谢，促进炎症及淤血的吸收，缓解痉挛7。2 效果确认2.1 有形成果（1）2013 年 3 月
9、 1 日至 4 月 30 日，临床观察透析患者 708例次，其中渗血 3 例次，渗血率为 0.4%，较前期渗血率 2.6%有明显改善。进行统计学分析，二者具有显著性差异（P0.05）。（2）建立了标准化内瘘穿刺护理流程（见图 4）。2.2 无形成果无形成果包括增强圈员解决问题能力、责任心、沟通协调能力、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、和谐度等。6 名圈员对以上 8 项进行评分，每项最高 5 分，最低 1 分，总分 40 分（见表 3）。3 讨论品管圈活动由日本石川专馨博士所创，国内多称之为质量管理小组8。医院开展品管圈活动可持续提高医疗服务质量，提升患者满意度；从科室层面来说，能够有效降
10、低医疗成本，提高经济效益，促进护患和谐；从患者层面来说，延长了生命，同时减轻了家属的经济负担和思想负担；从团队层面来说，能够提升护理服务质量，促进团队建设，增强凝聚力和协作能力；从个人层面来说，能够展示自我，体现个人价值。参考文献：1刘琳，汪艳珍，李秀英.纱线结扎法用于血液透析穿刺点渗血效果观察J.护理学杂志，2005，20（21）：36-37.2田璐.血液透析患者穿刺点渗血的护理对策J.航空航天医学杂志，2011（12）：1514-1515.3宋延峰，张芳国.维持性血液透析患者内瘘渗血原因及护理J.护士进修杂志，2010，25（14）：1331.表 3开展品管圈活动前后无形成果评分（分）活动
11、后12345678编号评价项目合计平均合计平均活动前解决问题能力责任心沟通协调能力自信心团队凝聚力积极性品管手法和谐度活动成长正/负向1.41.41.82.10.81.62.90.818202220251812242.62.83.12.83.62.61.73.428303333313032304.04.24.94.94.44.24.64.2图 2冰山图解析内瘘穿刺点渗血问题降低透析中内瘘穿刺点渗血率处置问题减少失血，促进护患和谐治标问题宣教力度不够，患者自护方法不正确过渡问题穿刺技术差，固定不好，内瘘修复差，抗凝剂剂量大治本问题图 3内瘘穿刺点渗血关键点内瘘修复不好未安全固定内瘘护理差穿刺问题
12、抗凝剂剂量内瘘穿刺点渗血图 4标准化内瘘穿刺护理流程固定视诊透析治疗知识宣教从远到近抗凝计划穿刺穿刺前评估消毒戴手套穿刺血管选择触诊听诊选择穿刺方式直刺斜刺角度149-4田李清.维持性血液透析患者穿刺针眼渗血的防护对策J.中国实用护理杂志，2006，22（4）：57-58.5陈香美.血液净化标准操作规程M.北京：人民军医出版社，2010.6林喜爱，高金娇，徐秋英，等.热敷加喜疗妥肌肉注射后臀部硬结的效果观察J.现代临床护理，2008，7（6）：34-35.7王海燕，朱莲玉，胡秀梅，等.喜疗妥软膏联合热敷在血液透析病人动静脉内瘘护理中的应用J.全科护理，2012，10（6）：28.8张幸国.医院
13、品管圈活动实战与技巧M.杭州：浙江大学出版社，2010.蒉Vol32 2014 No11临床实践卫生职业教育关键词：戈利木单抗；类风湿性关节炎；研究进展中图分类号：R593.21文献标识码：A文章编号：1671-1246（2014）11-0150-02类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性自身免疫性疾病，全世界患病人数占总人口数的 1%以上，主要累及滑膜和关节，是一种难治的慢性炎症性疾病1。RA 的炎症常常与免疫细胞，如 T 细胞、B 细胞和巨噬细胞的活化相关2。这些免疫细胞分泌大量的细胞因子3，如肿瘤坏死因子、白介素4等，进一步加重了炎症，从而导致关节和骨
14、的破坏。肿瘤坏死因子-a（TNF-）被证明在 RA 患者体内过表达，是引起各种慢性炎症的关键调节因子5。巨噬细胞、肥大细胞、T细胞和粒细胞都是产生 TNF-的主要细胞，已产生的 TNF-依附在细胞膜表面，被 TNF-转换酶转换成可溶性的 TNF-。无论是跨膜的还是可溶性的 TNF-，都可与 TNF-受体 1 或受体 2 相结合从而诱导细胞因子、前列腺素和其他炎性因子的释放。TNF-a 最终可导致滑膜衬里层炎症、纤维组织增生、骨和关节损伤。有研究证明通过抑制 TNF-与其受体结合或者中和过量的 TNF-可以显著减轻炎症、减少骨及关节的破坏6。由于 TNF-a 在关节炎性过程中起到至关重要的作用，
15、越来越多的研究集中于探索肿瘤坏死因子抑制剂的相关功能方面6。目前，美国食品和药品监督总局（Food and Drug Administration，FDA）批准认可的 TNF-抑制剂有 5 种：阿达木单抗（全人单克隆抗体）、妥珠单抗（重组的人 Fab 片段抗体）、依那西普（重组的 DNA 源性抗体）、英夫利西单抗（嵌合的单克隆抗体）和戈利木单抗。戈利木单抗是美国 FDA 在 2009 年 4 月批准使用的 TNF-抑制剂，主要用于与 MTX 联合治疗中、重度活动性 RA，活动的银屑病性关节炎及强制性脊柱炎，在国外被广泛使用。权威机构欧洲抗风湿联盟（EULAR）2013 年对治疗类风湿性关节炎的
16、最新指南明确指出，在传统慢作用抗风湿药物治疗效果欠佳的情况下需尽早使用肿瘤坏死因子拮抗剂，戈利木单抗为明确规定可选择使用的其中一种7。戈利木单抗是 TNF-a 特异的人 IgG 单克隆抗体，它是从人TNF 免疫的转基因小鼠中得到人源性的带有可变区和稳定区的抗体，该可变区和稳定区可以与具有生物学活性的跨膜的或可溶的 TNF-a 相结合，从而阻止 TNF-a 结合到其受体上，起到抑制 TNF-a 生物学活性的作用。在 RA 的临床研究中，戈利木单抗能显著降低 C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP），IL-6，MMP3，细胞间粘附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）和血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等8。本文主要从药理及药代动力学、临床试验、不良反应、药物相互作用、用药及剂量 5 方面阐述戈利木单抗在治疗 RA 过程中的作用，为今后戈利木单抗在我国的使用提供一些理论依据。1 药理及药代动力学戈利木单抗（Golimumab，分子式 C6530H1006
