1、 第十章第十章 四肢骨脊柱损伤四肢骨脊柱损伤 本章需要掌握内容 1.熟悉骨折的概念、机制和分类 2.熟悉骨折愈合过程 3.熟悉各种影像学检查在法医学鉴定中的价值和意义 4.熟悉各种骨折并发症对肢体功能的影响和X 线影像学特征 5.熟悉肢体短缩和成角畸形测量 第一节第一节 四肢骨关节损伤四肢骨关节损伤 骨骨 折折 概述概述 骨质的完整性或 连续性中断称骨折。注意：有些骨折，X线早期可不显示骨折线，两周后再行摄片复查，此时断端骨质吸收，骨折线则清晰可见；注意鉴别易被误诊为骨折的X线影像。注意鉴别易被误诊为骨折的X线影像：先天变异，如枢椎齿状突不愈合、椎弓根峡部裂等。其案情多无足以导致骨折的外伤史，
2、相对应的两侧骨面呈硬化圆钝；较小的骨骺可被误为撕脱骨折，较大骨骺的骺线易被认为骨折线；种子骨与副骨可被误诊为撕脱骨折；病理改变，如将脊椎骨骺炎引起的椎体楔改变，误为压缩骨折；骨营养血管沟的阴影可被误诊为裂纹骨折；两骨的影像重叠时，在重叠边缘上可形成一透明线，易被误诊为骨折，如跖骨基底互相重叠部分。损伤机制损伤机制 骨关节损伤鉴定应详细了解包括受伤时间、过程、方式、暴力性质等。同一受伤过程，可发生不同类型骨折。同一创伤机制，也可为不同的受伤情况或原因所引起。直接暴力骨折：直接暴力骨折：骨折发生在暴力作用处，如打击、砍击等。间接暴力骨折：间接暴力骨折：骨折并不发生在直接暴力处。通过传导、杠杆或人体
3、旋转等。肌肉拉力骨折肌肉拉力骨折：肌肉突然而强烈收缩而引起附着骨质的牵拉撕脱骨折。骨折分类骨折分类 外伤性骨折与病理性骨折 骨折程度 完全性骨折 不完全性骨折 不完全性骨折 完全性骨折 完全性骨折 不完全性骨折 骨折形态 螺旋形 粉碎性 撕脱性 线检查目的 明确有无骨折或关节脱位；了解骨折或脱位的详情；透视监视下复位；复位固定后摄片复查复位情况；注意判断是否有病理性骨折。基本线表现 1.骨折线骨折线 一般主要表现为低密度的透光裂隙。骨折线 右肘正位 右肘侧位 骨折线 基本线表现 1.骨折线骨折线 有的也表现为骨皮质皱褶、凹陷及骨小梁扭曲、中断或因骨小梁嵌插所出现的条状密度增高影。骨折线 1.骨
4、折线骨折线 一般主要表现为透光的裂隙。有的也表现为骨皮质皱折、凹陷及骨小梁扭曲、中断或因骨小梁嵌插所出现的条状密度增高影。骨折线的宽窄、形状及清晰度与断骨的裂开程度、移位情况等有关。新鲜骨折线的边界一般都清晰、锐利。基本线表现 骨折线 骨折边缘 颈椎 基本线表现 由创伤引起的出血、水肿以及渗出反应所致。1.骨折线骨折线 2.软组织肿胀软组织肿胀 是骨折时所伴随的软组织损伤。软组织肿胀 骨折愈合期骨折愈合期 新鲜与陈旧性骨折的判断 主要从骨折线变化和骨痂量的多少进 行判断 新鲜骨折：3周内骨折，骨折线锐利；无骨膜下新生骨痂影；软组织肿胀 陈旧骨折：3周以后，骨性愈合之前；骨折线仍可见；断端见骨质
5、吸收；骨膜下新骨形成 撞伤两天 撞伤叁个月 新鲜骨折 陈旧骨折 血肿机化期血肿机化期 骨折以后，骨膜、骨质和骨髓等组织损伤或断裂，同时损伤了骨骼周围的小 血管，引起血管破裂、出血，形成血肿。伤后4-5小时，骨折部位血液开始凝固，形成含有网状纤维素的血凝块。这一时期约2-3周完成。原始骨痂形成期原始骨痂形成期 软骨痂形成期约48周，原始骨痂分布于骨断端间及其周围，分为内骨痂及外骨痂。硬骨痂形成期 此阶段于伤后8周12周。一直延续至硬骨愈合，成人长骨约23个月。改建期 骨折的愈合过程中和愈合中的一定时期内，都通过成骨和破骨过程进行塑形。最后在形态和结构上恢复或接近和恢复到和正常骨一样。至此，骨折愈
6、合过程就完全结束了。骨折的症状与体征 一般表现 骨折特有畸形 四肢各部位常见骨折 锁骨骨折 肱骨近端骨折 肱骨髁上骨折 尺桡骨双骨折 桡骨下端骨折 股骨颈骨折 髌骨骨折 胫骨平台骨折 踝部骨折 跟骨骨折 骨折的法医学鉴定 骨折认定 影像学的同一认定 损伤机制判断 四肢骨折的伤残鉴定 新鲜与陈旧性骨折的判断主要从骨折线变化和骨痂量的多少进行判断。当受检人隐匿曾有骨折外伤，本次外伤后转嫁对方或被告怀疑受检人骨折既往外伤所致，需鉴别是新鲜骨折抑或陈旧骨折 检查检查 1.影像检查 X线检查、CT、MRI 2.肢体缺失测量 3.关节活动度的测量 关节活动度(ROM)分主动与被动的关节活动度；量角器测量R
7、OM的原则；关节活动测量步骤；关节活动度的记录 肢体长度测量肢体长度测量 上肢长度测量 整个上肢长度测量：上肢伸直，用皮尺测量肩峰突出点至中指指末尖端或尺骨茎突长度。上臂长度测量：用皮尺测量肩峰至肱骨外上髁长度即可。前臂长度测量：用皮尺测量尺骨鹰嘴至尺骨茎突即可。肢体长度测量肢体长度测量 下肢长度测量 整个下肢长度测量：下肢伸直，用皮尺测量髂前上棘至内踝尖端长度。但骨盆畸形愈合时，用皮尺测量肚脐至内踝尖端长度。大腿长度测量：用皮尺测量髂前上棘至髌骨中点长度即可。小腿长度测量：用皮尺测量髌骨中点至内踝尖端长度即可。肢体周径测量肢体周径测量 上肢周径测量：选择骨突点为标志，以此骨突点上或下若干厘米
8、测其周径，双侧对比。例如：上臂在肩峰下15厘米平面；前臂在尺骨鹰嘴下10厘米平面；腕关节在桡骨茎突平面；掌部在2-5掌骨头平面等处测量其周径。肢体周径测量肢体周径测量 下肢周径测量：同样选择骨突点为标志，双侧对比。例如：大腿在髂前上棘下20厘米平面；小腿在胫骨结节下10厘米平面；踝关节在外踝平面。关节 位置 肩 上臂自然下垂，并贴近胸侧臂 肘 前臂与上臂成一直线 前臂 屈肘900，拇指向上 腕 手与前臂成一直线，手掌向下 髋 平卧，腿伸直 膝 大腿与小腿成一直线 踝 足的纵轴与小腿成900 各关节中立位 各关节主要活动正常低限 关节 正常低限 肩 外展上举1200 肘 屈曲1000 前臂 旋前
9、和旋后各450 腕 掌屈和背屈各450 髋 屈曲120 膝 屈曲120 踝 背曲100，跖曲300 第二节第二节 肢体功能法医学鉴定肢体功能法医学鉴定 一、概一、概 述述 肢体功能障碍常见原因有骨折不愈合；骨折的严重畸形愈合；广泛严重皮肤软组织瘢痕和深部组织纤维化；重要血管损伤后严重并发症造成永久性肢体缺血；关节强直与畸形；创伤性关节炎及骨坏死；重要周围神经损伤 二、肢体缺失二、肢体缺失 肢体缺失是指肢体因外伤直接造成离断，或因肢体组织失活、神经血管严重受损或损伤造成严重并发症、感染后截肢。肢体缺失为解剖形态学改变，缺失平面应以影象学检查为准。其损伤程度鉴定以原发性伤情为主，不能因断肢（指）再
10、植或拇指再造术等治疗，部分或较好恢复其相应功能，而减轻原发伤害程度。拇指缺失程度拇指缺失程度 临床确定拇指缺失程度是根据缺失平面用六分法：一度缺失：远侧拇指指骨骨节部分缺失 二度缺失：远侧拇指指骨完全缺失 三度缺失：远侧拇指指骨部分近侧拇 指指骨骨节 四度缺失：远、近拇指指骨完全缺失 五度缺失：拇指指骨完全缺失部分第一掌骨 六度缺失：拇指指骨第一掌骨部分 腕骨 鉴定时，一度、二度缺失的即为轻伤，三度或以上缺失的即为重伤。三、关节功能障碍三、关节功能障碍 关节运动的类型 自主运动 被动运动 关节功能障碍 关节功能障碍原因有关节结构破坏；关节活动受制；关节失稳；运动力减弱或丧失；肢体供血不足 关节
11、活动障碍类型：骨性关节活动障碍 纤维性关节活动障碍 神经麻痹性关节活动障碍 关节功能障碍程度的计算方法关节功能障碍程度的计算方法 1、以健侧同类关节的活动度为计算基数 2、以正常关节活动度为计算基数 3、以各关节主要活动低限值作基数计算 因为这是能够保证基本生活所需的关节功能值 四、四肢骨关节损伤后关节功能评价四、四肢骨关节损伤后关节功能评价 五、损伤程度及伤残五、损伤程度及伤残 1、肢体缺失 鉴定原则：以损伤当时原发性伤情为主 2、肢体功能障碍 检查包括：肢体长度、周径、关节活动度、畸形测量、肌力测定、肢体血管神经检查、动作和步态、辅助检查 鉴定原则：以损伤引起的后果和结局为主 鉴定时限：临
12、床稳定，一般损伤后3个月 关于肢体贯通创（盲管创）关于肢体贯通创（盲管创）可比照体表创口长度进行鉴定 一次形成的创口长度和创道长度可以相加 盲管创创道在疤痕形成以后，经B超检查可较正确测量创道长度 关于“严重”大关节活动度丧失 手功能：对指、握物 分析肢体的整体功能 上肢：着衣、脱衣、扣纽扣、握物、对指、端碗、用筷子、写字、使用工具 下肢：步态 摇晃、侧斜、迈步大小、落地时间、完全下蹲、下蹲后自由站立 股骨颈骨折、股骨头坏死股骨颈骨折、股骨头坏死 股骨颈骨折，评定为轻伤 股骨颈骨折后发生股骨头坏死，评定为重伤。股骨颈骨折在出现股骨头坏死前若已进行股骨头置换术，术后关节运动功能情况良好，评定为轻伤。股骨颈骨折发生在老年骨质疏松的病理基础上，所受外力不大，需判定损伤与股骨颈骨折的因果关系。
