1、人工关节置换术风险评估及应急与案 一、深静脉血栓形成和肺栓塞风险评估及应急与案人工关节置换手术的一个最主要并发症是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。从事关节置换的骨科医师不能忽视这些的并发症的预防和治疗。发生率及危险因素人工关节置换术后如果没有相应药物或物理手段的预防措施，DVT的总体发生率将达到40%88%，无症状PE的发生危险高达10%20%，有症状PE的发生危险为0.5%3%，致死率达到2%；腘静脉水平以上的近端静脉血栓发生率为3%20%，而小腿血栓发生率为40%60%，前者比后者发生PE的危险性明显增高。而在没有相应预防手段的情况下，人工髋关节置换（THA）术后DVT的发生率为
2、40%70%，致命性肺栓塞发生率为2%髋部手术血栓形成的发生危险是腹部和胸部手术5倍以上。与DVT形成相关的危险因素包括：年龄大于40岁，女性，肥胖，既往有静脉手术史或静脉曲张，既往有骨科手术史，吸烟，高血压，糖尿病以及冠状动脉疾病，充血性心力衰竭和慢性下肢肿胀，术后制动，使用口服避孕药和血液丢失过多或输血过多，恶性肿瘤患者。血管栓塞可能发生在盆腔、大腿或者小腿静脉，大多数DVT发生在小腿，以后向大腿延伸，但是在盆腔静脉和股深静脉中也可单独形成血栓。80%90%血栓形成是在手术侧，单纯小腿DVT并不致于形成PE，但是30%小腿静脉血栓可以向近端延伸。DVT与PE的发生和手术时间的关系尚存在不一
3、致报道。但多项研究表明，对于DVT和PE的预防性治疗应该坚持到出院以后。术后早期马上使用肝素抗凝，并发症发生率为45%。6%23%的患者小腿血栓可能向近端延伸，常规进行下肢静脉多普勒超声检查可以发现无症状血栓形成，包括向近端延伸的小腿血栓，只有对存在近端下肢静脉血栓的患者才全程使用抗凝剂进行治疗。诊 断DVT的临床表现包括大腿和小腿处疼痛和压痛，Homans征阳性，单侧下肢肿胀或者红斑形成，低热和脉速。关节置换术后需要每天对患者进行以上症状和体征检查， PE的临床诊断基于不明原因胸痛，可以进行心电图和胸片检查、动脉血气及凝血分析（D-二聚体）来评估。大多数PE没有相关临床症状，因此无论对于DV
4、T还是PE，都需要辅助性影像学检查来进行明确诊断。下肢静脉造影仍然是检测DVT形成的“金标准”， TKA术后采用多普勒进行下肢静脉血栓筛查具有很高的敏感性，但是对于小腿静脉和盆腔静脉血栓形成的诊断帮助不大。同静脉造影相比较，下肢静脉超声的敏感性为79%，特异性为98%，准确性为97%。但是Muedock等发现，多普勒敏感性仅为40%，所以并非所有中心都能达到优良的检测率。因此，多普勒超声检查可以作为良好的筛选检测手段，因为其具有很低的致残率，花费低，但是准确性主要依赖于操作者的经验。此外，放射性核素显像、增强CT扫描、超声心动图检查也具有各自不同的诊断价值。防治手段由于DVT形成隐匿，常常在血
5、栓脱落后随血流堵塞肺动脉而发生PE，因此PE的防范措施主要是预防DVT的形成：(1)基本方法：手术操作要求好而快，如动作轻巧，准确；避免静脉内膜损伤；规范下肢止血带的应用；安装假体一次成功；不宜多关节期完成；术中术后注意心肺功能监护并及时补液，避免脱水增加血粘度；术后抬高患肢，鼓励患者主动活动足趾，深呼吸，尽早下地活动；(2)物理预防方法：可以使用弹力袜或间歇气压装置。弹力袜从踝部到腹股沟压力的逐级递减，可明显减少静脉瓣后淤滞的血液。其特点是安全、简便、无创，可与其它预防方法联合使用，亦可单独用于抗凝治疗禁忌的病人。间歇气压装置通常与药物预防措施联合应用，使用于有深静脉血栓高危因素的无禁忌证者
6、，以及有抗凝治疗禁忌证者；(3)预防深静脉血栓形成的常用药物：包括普通肝素、低分子肝素、华法林等。药物抗凝绝对禁忌证：出血，如未开始抗凝，应推迟；如已开始，立即停止，同时停止康复训练，予以制动。预防应从何时开始：骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，发生静脉血栓栓塞症的危险性可持续3个月。与全膝置换相比，全髋置换术后的抗凝预防时限更长，深静脉血栓形成预防时间一般不少于710 d，可延长至2835 d。确定预防开始的时间应权衡利弊，越接近手术时间给药，预防效果越好，但出血危险也就越高。关节置换术后深静脉血栓，可采用手术12 h前或术后1224 h，皮下注射低分子肝素或者术后开始调整剂量的华法林治
7、疗。尽管我们采用早期活动、物理和药物治疗以及临床监测等综合性手段，一些患者还是形成DVT和PE，需要使用治疗量的抗凝药物。对于采用抗凝治疗，仍然有血栓栓塞危险或者有出血风险时，应该考虑安置下腔静脉滤网。高危患者也可以考虑术前安置滤网。尿激酶或链激酶主要用来溶解血栓，但是可能导致伤口大量出血。在人工髋、膝关节置换术后早期病人全身情况突然变化，应首先想到该并发症，以便及时诊断，及时救治。总之，从事关节置换的骨科医师应该与多学科进行广泛、深入合作，积极预防、早期确诊、早期治疗，共同为关节置换患者提高生活质量铺就一条绿色通道。二、人工关节假体感染风险评估及应急预案 人工关节置换术发生假体感染，意味着手
8、术的失败，故被称为灾难性并发症，因此，防范手术感染至关重要。基本原则：(1)从术前、术中、术后全过程设防，每个环节都不能忽视；(2)医护配合、医患配合，分工明确，各司其责；(3)采取综合措施，坚持规章制度，做到务实高效。具体措施6包括：控制易感因素和正确应用预防性抗生素。 控制易感因素 (1)术前对一般情况差(如贫血、低免疫球蛋白血症)，合并糖尿病、类风湿性关节炎、结核的患者应改善全身情况，积极治疗原发病。对患有扁桃体炎、上呼吸道感染、足癣等患者应消灭局部感染灶。术前预防性使用抗生素消灭潜在病灶，尽量缩短患者术前住院时间。 (2)术中使用层流手术间、减少手术参观人数、使用保护后背的手术衣或空气
9、隔离式手术衣、戴双层手套、手术器械的遮盖等措施都可有效降低感染发生的几率；完善术前准备，提高手术技术，以期缩短手术时间。手术时间的缩短可减少切口暴露于空气中的时间，又可减少止血带使用时间，以防长期低氧状态导致机体对微生物抵抗力的降低。术中避免粗暴操作，用含有庆大霉素的液体反复冲洗伤口。 (3)术后关节引流可改善皮肤和关节腔环境，减少深部感染的发生率，保持负压引流管通常是减少关节积血(液)，防止关节感染的重要因素之一。在患者进行功能训练时要夹紧引流管，以防引流管内血液回流。注意观察引流液的性质、量和颜色，及时发现有无出血征兆，引流管一般在术后2448 h内拔除。 正确应用抗生素 (1)从皮肤切开
10、至切口缝合，保持手术野有足够的抗生素浓度。给药时间一般认为在手术部位切开刀口前约30 min，止血带充气前10 min(即在麻醉诱导期给药最佳)。另于术后6、8 h各给1次。在欧美国家术后一般使用35 d，国内通常连续用药12周。但应尽量避免长期使用强效广谱抗生素，如用药时间长，则宜同时服用抗真菌药物以资预防真菌感染。 目前就骨水泥抗生素的使用问题存在不同意见。在骨水泥中加入抗生素预防感染已得到绝大多数临床医师的认同，加入骨水泥中的抗生素应该符合以下原则：安全性，热稳定性，低过敏性，水溶性，抗菌谱广，灭菌粉状。符合以上要求的抗生素有多种，其中常用的有：妥布霉素、万古霉素、庆大霉素等。 规范人工关节管理，施行准入制度 目前临床推广应用的各种人工关节产品都有严格的适应证、禁忌证和规范操作，不经过培训就上岗很难达到预想效果。高科技是当代骨科的发展方向，它适应当代社会高质量、高效率、快节奏的要求。促使骨科医师对病变手术既要疗效好，又要创伤小。人工髋、膝关节置换技术从传统开刀手术中逐步过度到小切口，导航、机器人等微创手术时代，这是人类社会的进步和现代科技高速发展的必然。因此，临床医生不仅要掌握扎实的人体生理解剖等基础知识，还要掌握扎实的现代高科技知识和技能，并经过严格的岗前培训，获得任职资格后，才能上岗。4
