1、新生儿静脉营养新生儿静脉营养 陈大鹏陈大鹏 四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院 静脉营养也叫胃肠道外营养，对长期不能经口喂养的静脉营养也叫胃肠道外营养，对长期不能经口喂养的患病新生儿和早产儿是提供营养的重要方法，当婴儿患严重患病新生儿和早产儿是提供营养的重要方法，当婴儿患严重先天性胃肠道畸型形成慢性腹泻时应用静脉营养，其死亡率先天性胃肠道畸型形成慢性腹泻时应用静脉营养，其死亡率可由可由4040-80%80%，降至，降至0 010%10%，对低出生体重儿经口喂养并同时，对低出生体重儿经口喂养并同时应用静脉营养可以较快恢复初生体重，而且体重增长曲线与应用静脉营养可以较快恢复初生体重，而且体重
2、增长曲线与宫内生长曲线相似。宫内生长曲线相似。一、适应症：一、适应症：1 1、先天性消化道畸形外科手术治疗前后；、先天性消化道畸形外科手术治疗前后；2 2、短肠综合征；、短肠综合征；3 3、NECNEC内科保守治疗患者；内科保守治疗患者；4 4、严重、严重RDSRDS、呼吸机辅助通气而不能鼻饲者；、呼吸机辅助通气而不能鼻饲者；5 5、顽固性腹泻；、顽固性腹泻；6 6、无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿；、无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿；7 7、严重营养不良者。、严重营养不良者。二、禁忌症：二、禁忌症：1 1、患严重败血症、患严重败血症、NECNEC等症新生儿在应用抗生素使病情稳
3、定等症新生儿在应用抗生素使病情稳定之前不用；之前不用；2 2、代谢性酸中毒必须在纠正后才能用；、代谢性酸中毒必须在纠正后才能用；3 3、循环衰竭、肝肾功能不全、循环衰竭、肝肾功能不全、BUNBUN在在36mg/dl36mg/dl以上；以上；4 4、严重缺氧，血胆红素在、严重缺氧，血胆红素在170170200200 mol/L(10mol/L(1012mg/dl)12mg/dl)以上者，不用中性脂肪。以上者，不用中性脂肪。5 5高脂血症，血小板减少高脂血症，血小板减少,不用中性脂肪。不用中性脂肪。三、方法：三、方法：（一）根据输液途径（一）根据输液途径 1 1、中心静脉：从头皮或颈部静脉穿刺、中
4、心静脉：从头皮或颈部静脉穿刺,经颈内外或锁骨下经颈内外或锁骨下静脉送入上腔静脉。操作复杂，并发症多，用于高浓度葡萄静脉送入上腔静脉。操作复杂，并发症多，用于高浓度葡萄糖输入。糖输入。PICC的的全称:(peripherally Inserted Central Catheter)外周静脉置入中心静脉导管外周静脉置入中心静脉导管 2 2、周围静脉：操作简单，并发症少，可维持较长时间静脉、周围静脉：操作简单，并发症少，可维持较长时间静脉营养，适于低渗负荷的营养液。营养，适于低渗负荷的营养液。(二二)根据营养量可分为根据营养量可分为 1 1、全静脉营养（、全静脉营养（TPN Total parent
5、eral nutritionTPN Total parenteral nutrition）：所有）：所有营养物质均从静脉输入。适用于严重胃肠道畸形、营养物质均从静脉输入。适用于严重胃肠道畸形、NECNEC、顽固腹、顽固腹泻等，泻等，VLBWVLBW儿，胃肠功能不成熟，特别是有儿，胃肠功能不成熟，特别是有RDSRDS者，不能耐受肠者，不能耐受肠道内喂养，开始需全胃肠道外喂养。道内喂养，开始需全胃肠道外喂养。2 2、部分静脉营养（、部分静脉营养（PPNPPN）：部分经口喂养，不足部分从静脉给）：部分经口喂养，不足部分从静脉给入。生后能口服者尽量口服喂养，因可刺激胃肠激素释放，促入。生后能口服者尽量
6、口服喂养，因可刺激胃肠激素释放，促进早产儿胃肠功能的成熟。进早产儿胃肠功能的成熟。四、静脉营养液的成份四、静脉营养液的成份 1 1、液体的需要量：依胎龄、日龄、体重而异。新生儿正常、液体的需要量：依胎龄、日龄、体重而异。新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便中排泄的情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便中排泄的液体。不显性失水受新生儿成熟程度、呼吸次数、环境湿度、液体。不显性失水受新生儿成熟程度、呼吸次数、环境湿度、啼哭和活动度（增加啼哭和活动度（增加30%30%）、光疗或在辐射保温台（增加）、光疗或在辐射保温台（增加80%80%-100%100%）等因素影响。）等因素影
7、响。新生儿和早产儿基础代谢时水维持量（新生儿和早产儿基础代谢时水维持量（ml/kg.d）出生时体重出生时体重 2500g 不显性失水不显性失水 2550 1535 2030 尿尿 4080 50100 2560 粪粪 05 510 510 总量总量 60140 70150 50120 光疗增加光疗增加 20 20 20 不同体重新生儿液体需要量（不同体重新生儿液体需要量（ml/kg.d）体重体重 10001499g 15002499g 2500g 1天天 6080 5060 4050 2天天 80100 6080 5070 3-7天天 100120 80100 7090 2-4周周 12018
8、0 100150 100150 2、热卡：、热卡：分基础需要及生长两部分。环境温度对能量消耗分基础需要及生长两部分。环境温度对能量消耗影响较大影响较大,稍低于中性温度即可增加稍低于中性温度即可增加78 cal/kg.d。静脉营养。静脉营养短期应用短期应用5060cal/kg.d即可，如需即可，如需1周以上静脉营养应提供周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡，如需每天增长生长发育所需热卡，如需每天增长15g/kg，则需，则需100120 cal/kg.d。早产儿早产儿TPN每日每日90 cal/kg，相当于经口喂养的，相当于经口喂养的120 kcal/kg，接，接受受50 kcal/kg.d非蛋白
9、热卡（非蛋白热卡（NPC）及）及2.5g/kg.d蛋白即可保持正蛋白即可保持正氮平衡。如氮平衡。如NPC70 cal/kg.d，蛋白，蛋白2.73.5 g/kg.d，早产儿生，早产儿生长可达宫内生长速度。长可达宫内生长速度。早产儿热卡需要早产儿热卡需要 项项 目目 cal/kg.d 基础代谢基础代谢 47 活动活动 4 寒冷刺激寒冷刺激 10 粪便丢失粪便丢失(摄入的摄入的10%)15 生长生长 50 总计总计 126 3、氨基酸的需要：、氨基酸的需要：目的是达到正氮平衡。早产儿由目的是达到正氮平衡。早产儿由于缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的于缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的8种必需氨基酸种必需氨
10、基酸外，组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也为早产儿外，组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也为早产儿所必需。所必需。氨基酸的应用氨基酸的应用 开始：开始：0.51g/kg.d 增加：增加：0.5-1g/kg.d 最大量：最大量：2.53g/kg.d 终浓度终浓度13%刺刺激血管可发生静脉炎。激血管可发生静脉炎。足月儿输糖速度足月儿输糖速度7-8mg/kg.min 1214mg/kg.min。早产儿从早产儿从6mg/kg.min12mg/kg.min，维持血糖，维持血糖150mg/dl时可导致糖尿，渗透性利尿，时可导致糖尿，渗透性利尿，及血渗透压过高。及血渗透压过高。1000克早产儿头三天用克早产儿头三
11、天用5%葡萄糖，渐增至葡萄糖，渐增至10%。对孕周对孕周27周，体重低于周，体重低于1000克者，第一天仅补葡萄糖，克者，第一天仅补葡萄糖，第二天才补氨基酸，可引起高血糖、高血钾等代谢紊第二天才补氨基酸，可引起高血糖、高血钾等代谢紊乱。因其如不供应小量氨基酸则可发生糖不耐受及钾乱。因其如不供应小量氨基酸则可发生糖不耐受及钾代谢失衡，所以近期提倡早用。代谢失衡，所以近期提倡早用。对于肺功能较差的早产儿，大量输注葡萄糖由于代谢对于肺功能较差的早产儿，大量输注葡萄糖由于代谢产生的产生的CO2排出增加会加重肺负担。排出增加会加重肺负担。5、脂肪需要：、脂肪需要：脂肪乳剂：热量高而渗透压不高。即可满足热
12、卡需要又可降脂肪乳剂：热量高而渗透压不高。即可满足热卡需要又可降低所需葡萄糖的浓度，且提供必需脂肪酸，可防止体重不增低所需葡萄糖的浓度，且提供必需脂肪酸，可防止体重不增和生长迟缓，治疗脂肪酸缺乏症。和生长迟缓，治疗脂肪酸缺乏症。常用的脂肪乳剂：脂肪酸均为长链不饱合脂酸。常用的脂肪乳剂：脂肪酸均为长链不饱合脂酸。10%和和20%Intralipid（英脱利匹特），用甘油配制成等渗（英脱利匹特），用甘油配制成等渗液。所含甘油三脂分别为液。所含甘油三脂分别为10g及及20g/dl，磷脂及甘油量相同。，磷脂及甘油量相同。热卡：热卡：10%脂肪乳剂脂肪乳剂1.1cal/1ml 20%脂肪乳剂脂肪乳剂2k
13、cal/1ml。两种制剂的区别：两种制剂的区别：早产儿对早产儿对20%Intralipid清除率高于清除率高于10%的的Intralipid；两种制剂均含相同类型和数量的磷脂，而其甘油三脂含量两种制剂均含相同类型和数量的磷脂，而其甘油三脂含量不同，不同，10%Intralipid含磷脂相对高；含磷脂相对高；10%Intralipid中磷脂数量及物理性质均超过早产儿对循中磷脂数量及物理性质均超过早产儿对循环中多余卵磷脂的清除能力，故早产儿宜选用环中多余卵磷脂的清除能力，故早产儿宜选用20%的的Intralipid。用法：开始时用用法：开始时用0.51g/kg，每天增加，每天增加0.51g/kg，
14、直至，直至3g/kg.d，可单独静滴，也可与糖及氨基酸溶液一起，可单独静滴，也可与糖及氨基酸溶液一起24小时小时平均连续输入。平均连续输入。新型脂肪乳剂的进展：新型脂肪乳剂的进展：正在研制一种热卡足够，清除较快而不在体内积累正在研制一种热卡足够，清除较快而不在体内积累和对免疫功能无不良影响的脂肪乳剂。和对免疫功能无不良影响的脂肪乳剂。19721972年即有人提出含中链甘油三脂（年即有人提出含中链甘油三脂（MCTMCT）的脂肪乳剂，）的脂肪乳剂，传统使用的脂肪乳剂含长链甘油三脂（传统使用的脂肪乳剂含长链甘油三脂（LTCLTC），由于二者），由于二者各有所长和所短，故近年来临床感兴趣的是各有所长和
15、所短，故近年来临床感兴趣的是MCT/LCTMCT/LCT等量等量混合的脂肪乳剂。混合的脂肪乳剂。LCTLCT：含：含1212个以上的碳原子，其代谢要在线粒体外活化个以上的碳原子，其代谢要在线粒体外活化为脂肪酰辅酶为脂肪酰辅酶A A，经肉毒碱（，经肉毒碱（CarnitineCarnitine）的转运，才能通过）的转运，才能通过线粒体膜，然后被氧化，其氧化速率和血浆清除较慢。线粒体膜，然后被氧化，其氧化速率和血浆清除较慢。LCTLCT有有45%45%转化为转化为CO2CO2，在网状内皮系统有，在网状内皮系统有LCTLCT的滞留，从而影响的滞留，从而影响其吞噬功能（微生物，异物，炎症介质片段，脂粒）
16、和抗感其吞噬功能（微生物，异物，炎症介质片段，脂粒）和抗感染能力。染能力。MCTMCT：含：含6 61212个碳原子，活化为脂肪酰辅酶个碳原子，活化为脂肪酰辅酶A A后，不需肉毒后，不需肉毒碱的帮助，直接进入线粒体，氧化快，清除彻底，碱的帮助，直接进入线粒体，氧化快，清除彻底，90%90%转化转化为为COCO2 2，维持机体的正氮平衡，对肝功能亦未见损害，网状，维持机体的正氮平衡，对肝功能亦未见损害，网状内皮系统无内皮系统无MCTMCT滞留，对其吞噬功能无影响，对滞留，对其吞噬功能无影响，对NKNK细胞和细胞和LAKLAK细胞的活性和细胞的活性和ILIL2 2的含量有良好的影响，对抗感染能力有的含量有良好的影响，对抗感染能力有较好促进。较好促进。含含MCTMCT脂肪酸的碳链短，因竞争白蛋白上胆红素位点的亲和脂肪酸的碳链短，因竞争白蛋白上胆红素位点的亲和力与碳链长度成正比，故力与碳链长度成正比，故MCTMCT与该位点的亲和力较低，为之与该位点的亲和力较低，为之可以在黄疸的新生儿使用。可以在黄疸的新生儿使用。缺点：缺点：不含必需脂肪酸，故必须与含不含必需脂肪酸，故必须与含LCTLCT的脂肪
