1、医院感染控制与管理工作 阜阳市第六人民医院 路娟 近几年，随着医疗卫生体制改革的不断深化，疾病谱的变化，老百姓的法律意识不断增强，抗生素的滥用等，给感染管理工作提出了新的要求，全国范围感染案例也越来越多，其处理也越来越重。2023年2月24日9时25分 3 医院感染事件回顾 深圳妇儿医院 安徽宿州眼球事件 西安交大一附院 天津市蓟县妇幼保健院 汕头市潮阳谷饶卫生院 SARS 2023年2月24日9时25分 4 妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发 （广东深圳，（广东深圳，1998）表现：表现：1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日7月14 日发生切口
2、感染166例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小 结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但 不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。调查：调查：20份切口分泌物标本培养出龟分枝杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二 醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度 为0.137%。结论：结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起 切口感染。深圳孕产妇感染事件开庭：深圳孕产妇感染事件开庭：46人索赔人索赔20002000多万多万 2023年2月24日9时25分 5 通报:深圳妇儿医院在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是
3、这次感染人数多、后果严重的医院感染暴发事件发生的根本原因，综合起来，有以下几点：一、医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。二、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。三、有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。2023年2月24日9时25分 6 2005年安徽宿州眼球事件年安徽宿州眼球事件 20052005年年12月月11日，宿州市日，宿州市 立医院眼科为立医院眼科为10名患者做白名患者做白 内障手术。内障手术。结果结果1010名
4、患者均名患者均 出现出现眼部肿疼等眼部肿疼等感染情况，感染情况，其中其中9 9人的单眼眼球被摘除，人的单眼眼球被摘除，这属一起这属一起手术患者的医源性手术患者的医源性 感染事件。感染事件。经调查，该起恶性医疗损经调查，该起恶性医疗损 害事件是由于医院管理混乱，害事件是由于医院管理混乱，违法、违规与非法医疗机构违法、违规与非法医疗机构 合作，严重违反诊疗技术规范合作，严重违反诊疗技术规范 造成。造成。2023年2月24日9时25分 7 手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求 2023年2月24日9时25分 8 2023年2月24日9时25
5、分 9 宿州眼球事件宿州眼球事件 12月月21日，安徽省卫生厅做出决定，日，安徽省卫生厅做出决定，取消取消宿州市立医院二级甲等医院称号。宿州市立医院二级甲等医院称号。12月月23日上海交通大学医日上海交通大学医 学院附属第九人民医院眼学院附属第九人民医院眼 科主任医师徐庆被科主任医师徐庆被吊销吊销 医师执业证书医师执业证书，从此，将不得继续行医。从此，将不得继续行医。2023年2月24日9时25分 10 西安交大一附院西安交大一附院 新生儿感染暴发事件新生儿感染暴发事件 回放：回放：9名新生儿自2008年9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日15日间发生
6、DIC相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。2023年2月24日9时25分 11 调查中发现该院存在以下问题：调查中发现该院存在以下问题：(一一)是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。(二二)是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。(三三)是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。医院新生儿科在短时间内连续发生
7、多起感染和死亡病医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在例，医院未予报告，存在瞒报瞒报重大医院感染事件的事实。重大医院感染事件的事实。(四四)是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。在明显缺陷。处理：处理：撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人
8、的务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。职务。2023年2月24日9时25分 12 天津蓟县妇幼保健院天津蓟县妇幼保健院 新生儿院感暴发新生儿院感暴发 回放：回放：2009年3月18日、19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。因怀疑为医院感染所致，北京市儿童医院、北京市卫生局迅速反应，及时上报我部。接到报告后，卫生部立即成立专家组，经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。2023年2月24日9时25分 13 天津市
9、蓟县妇幼保健院天津市蓟县妇幼保健院存在问题存在问题:一、是漠视工作要求，存在安全隐患。一、是漠视工作要求，存在安全隐患。二、是责任意识淡化，管理工作松懈。二、是责任意识淡化，管理工作松懈。三、是建筑布局不合理，基本条件不完善。三、是建筑布局不合理，基本条件不完善。四、是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意四、是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意 识。识。新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施。有效应对
10、措施。五、是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。五、是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。处理：免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销处理：免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。的职务。2023年2月24日9时25分 14 山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院 血透致血透致20患者染丙肝患者染丙肝 回放：2009年2月27日，山西省卫生厅接到太原公交公 司职
11、工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝。山西省卫生厅立即责成太原市卫生局组织进行调查。经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。处理：太原公交公司职工医院上级主管部门已经撤销处理：太原公交公司职工医院上级主管部门已经撤销 医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行 政记过处分；山西煤炭中心医院上级主管部门已经撤政记过处分；山西煤炭中心医院上级主管部门已经撤 销医
12、院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院销医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院 血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。2023年2月24日9时25分 15 回顾：2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分枝杆菌。处理：处理：给予院长行政记过、主管副院长行政记大过处分，撤给予院长行政记过、主管副院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。销护理部主任及妇产科主任、护士长的
13、职务。卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报 卫办医政发卫办医政发201015号号 2023年2月24日9时25分 卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报 卫办医政发卫办医政发201015号号 存在问题：存在问题：（一）手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。（一）手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。该
14、院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重的医疗安全隐患。（二）忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。（二）忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。（三）医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺。（三）医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺。临床连续发生多起剖宫产患者手术切口感染病例后，有关医务人员反应迟钝，不能及时发现问题、及时报告，并采取有效防控措施-2023年2月24日9时25分 17 针对针对“汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患
15、者手汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件术切口感染事件”卫生厅要求：卫生厅要求：各级各类医疗机构要全面加强院内感染防控工作，各级各类医疗机构要全面加强院内感染防控工作，认真组织全体医务人员学习：认真组织全体医务人员学习：医院感染管理办法医院感染管理办法 医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范 医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范等相关法律法规。等相关法律法规。重视消毒供应室管理，确保医疗安全。严格按照重视消毒供应室管理，确保医疗安全。严格按照 国家国家颁布的新规范要求，规范供应室建设及器械的消毒灭菌流颁布的新规范要求，规范供应室建设及器械的消毒灭菌流程程。
16、凡能高压、高温灭菌的手术凡能高压、高温灭菌的手术 器械、侵入性诊疗器械器械、侵入性诊疗器械严禁使用戊二醛浸泡。严禁使用戊二醛浸泡。桂平市卫生局：接到本通知后要桂平市卫生局：接到本通知后要立即组织立即组织全体医务人员学习，完全体医务人员学习，完善规章制度，认真落实防控措施。并于善规章制度，认真落实防控措施。并于2010年年4月月13日将学习情日将学习情况及自查自纠情况书面汇报卫生局。况及自查自纠情况书面汇报卫生局。2023年2月24日9时25分 18 2003年年SARS的暴发的暴发 与医院感染密切相关与医院感染密切相关 SARS的起因是社区感染，的起因是社区感染，但其疫情的发展、失控但其疫情的发展、失控 多数与医院感染密切相关。多数与医院感染密切相关。SARS的最后控制也是的最后控制也是 得力于良好的医院感染得力于良好的医院感染 控制措施控制措施 2009年11月，安徽霍山县医院进行血液透析治疗出现感染丙肝事件。2003年以来，霍山县医院先后接待了201名血透患者。事发时血透病人58人，其中有34例患者血样进行了丙肝病毒核酸检测，有28例阳性，其中9例为入院前感染。经国家和省专家组联合
