1、分娩期并发症的识别与紧急处理规范肩难产胎儿娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方不能顺利娩出双肩者称肩难产。【诊断要点】（一） 肩难产发生与胎儿体重密切相关，如体重4000克，发生率可达1.7%，体重4500克发生率可高达10%，故对巨大而及特大而应警惕肩难产。（二） 过期妊娠，孕妇图胎盘功能良好，胎儿克继续发育，可成为巨大而及特大而，增加肩难产的可能性。（三） 孕妇肥胖者，常由于对胎儿体重估计不足，或肥胖孕妇产是宫缩乏力致双肩内旋不良也可诱发肩难产。（四） 孕妇患糖尿病时，常并发巨大胎儿及胎体变形使胸围，肩围大于头围故易发生肩难产，对患糖尿病孕妇应强调以B超测胎头、胎胸及双肩径。如胎胸径大于胎头双
2、顶径1.5cm，胸围大于头围1.6cm，或双肩径大于头围4.8cm，提示有肩难产的可能。（五） 巨大儿伴有第二产程延长者，可视为肩难产的预诊信号。此外，行阴道助产手术，如用手回转胎头，胎头吸引或产钳助产术遭致失败是应警惕肩难产。据此报道此种情况肩难产的发生率可达76.47%【肩难产的处理】 肩难产一旦发生，一般的助产手法多难以奏效，为避免暴力牵拉胎头，造成严重的新生儿并发症及产妇的产道损伤，应采取以下措施。（一） 、一般处理：1、 使产妇取膀胱截石位，以便操作。2、 给孕妇供养，并抽血做血交错，做好输血准备。3、 宜选用双侧阴部神经阻滞麻醉，使软产道充分松弛，并做足够大的会阴切开。4、 做好新
3、生儿复苏的一切准备。（二）、肩难产的处理方法1、肩难产一旦发生，一般的助产手法很难奏效。缩短胎肩娩出的时间，是新生儿能否存活的关键。发生肩难产后，通常采用以下方法助产：2、屈大腿法 令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减小骨盆倾斜度使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引胎头而娩出胎儿肩膀。3、压前肩法 屈大腿助产法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部并向后下加压，以缩小双肩径，同时接产者牵拉胎头，使嵌顿的胎儿前肩娩出。4、旋肩法 助产者以食指、中指伸入阴道，紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上
4、旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转到前肩位置时娩出。操作时，胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧则用右手。5、牵后臂娩后肩法 助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转到骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入盆后即可娩出。6、断锁骨法 以上方法无效，可剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能自愈。羊水栓塞是指因某种诱因使羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和发生弥漫性血管内凝血（DIC）等一系列严重症状的综合征。是产科严重的并发症，起病急骤，病情凶险，病死率高达50%-80%，是造成产科死亡的重要原因之一。【诊断要点】（一） 临床表现：1、 发病
5、时期 90%以上发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内，仅极少数病历发生于临产前、剖宫产手术过程及产后较长间内，文献报道有产后36小时开始发病者。2、 前驱症状 多数病例常首先出现寒战、发冷、烦躁不安、咳嗽、呼吸困难、发绀和呕吐等前驱症状。3、 休克 继前驱症状后迅速陷入深儿重的休克，此种休克用出血、创伤都无法解释，并较早的出现昏迷和抽搐以及较早的出现肺底部啰音，严重者可在发病数分钟内死亡。4、 全身出血倾向 部分羊水栓塞病人经抢救渡过了休克期，继而出现DIC，出现以子宫大出血为主全身出血倾向，且血液不凝。如齿龈出血，皮肤瘀斑、穿刺针眼出血及呕血、尿血等。部分患者呼吸、循环症状不明显，
6、起病即表现为产后不易控制的大出血，常易误诊为单纯子宫收缩乏力性出血，应提高警惕。5、 多脏器损伤 本病全身脏器均受害，但肾脏是最长受害的器官、休克和出血被控制后亦常因急性肾功衰竭而死亡。（二） 辅助检查：1、 DIC常规检查：（1） 血小板计数进行性下降：100109L3（2） 凝血酶原时间比对照组3秒（3） 纤维蛋白原半定量150mg（4） 血浆鱼精蛋白副凝试验（三P试验）阳性（5） 凝血酶凝集时间比对照组3秒（6） 试管法凝血时间延长12分钟（7） 末梢血的红细胞变形，异常红细胞2%。以上七项中有任何四项阳性说明DIC存在，用以间接判断羊水栓塞。2、 血涂片寻找羊水中有形物质是确诊羊水栓塞
7、的依据。3、 X线床边摄片：可见肺弥漫性点片状润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大及轻度肺不张。4、 心电图提示右侧房室扩大。【急救措施】 临床上常根据症状及发病经过做出初步诊断，当疑位羊水栓塞时，应边进行实验室检查边组织抢救。（一） 抗过敏 当患者出现前驱症状时，立即静推地塞米松20mg，根据病情再继续滴注地塞米松20mg，反复用药前应慎重，在使用肝素的基础上用药效果更好。（二） 纠正缺氧 供养最好用面罩法加压给养，氧流量为5-7Lmin，意识不清者用气管插管，有条件者可以使用人工呼吸机。供养可减轻肺水肿，改善脑乏氧，是抢救成功的关键因素之一。（三） 解除肺动脉高压，常用的药物有：1、 氨茶碱
8、250mg加25%葡萄糖20ml中，缓慢静推，它具有解痉、强心和利尿作用、改善脑乏氧，是抢救成功的关键因素之一。 2、 阿托品 0.5-1mg或654-2 20mg，静推，可阻断迷走神经反射引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，当心率慢时可每10-15分钟静推一次，直到患者面部潮红或呼吸困难好转为止。3、 盐酸罂粟碱 3090mg加入25%葡萄20ml中缓慢静推，它对冠状动脉、肺、脑血管均有扩张作用。（四）抗休克 羊水栓塞引起的休克比较复杂，于过敏性、肺源性、心源性及DIC等多钟因素有关，处理时必须综合考虑。1、 扩充血容量 有条件者最好用肺动脉漂浮导管测定肺毛细血管楔压，也可根据中心静脉压指导输液。
9、扩容液的选择：（1）、首选低分子右旋糖500-1000ml，静滴：（2）、应急时可选用7.5%高渗盐水，按3ml/kg,静滴;(3)、平衡液，如林格碳酸氢钠溶液，配制方法是：0.9%生理盐水500ml，加5%碳酸氢钠40ml，加10%氯化钾1.5ml，加5%氯化钙2ml；（4）、伴失血者补充新鲜血。2、纠正酸中毒 最好根据动脉血气分析酸碱结果，按公式计算用药量：碱缺失数体重0.31.66=需补充的5%碳酸氢钠毫升数。首次按计算量的12输入，重复给药需要测血气。如无条件做动脉血气分析，首次可给5%碳酸氢钠100-200ml，2-4小时再酌情补充。3、调整血管紧张度 在休克症状急骤而严重或血容量虽
10、已补足，但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物，常用多巴胺20-40mg加入25%葡萄糖液250ml中静滴，最初20-30滴min，以后可根据病情调整滴数和浓度。（五）防治DIC 羊水栓塞诊断一旦确诊，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素。首次用肝素50mg加生理盐水100ml中，1小时内滴完，用试管法凝血时间进行监护、维持凝血时间在20分钟为好。为预防产后出血，在给肝素的基础上同时不从凝血因子如输新鲜血、补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板悬液或鲜冻干血浆等。（六）、防治心衰 常用快速洋地黄制剂，多选用西地兰0.2-0.4mg加入25%葡萄糖20ml中缓慢静推，必要时0.5-2小时后可静推0.2-
11、0.4mg，同时用强利尿剂，静滴速尿，有利于消除肺水肿。（七）防治肾功衰竭 在抗休克时血容量补充前不用或慎用缩血管药，发生DIC时不可过早地使用纤溶抑制剂，当血容量补足，血压回升后，而每小时尿量17ml时，尽快使用速尿40mg静推，观察1小时无效时，再用速尿100mg，速尿用量可加至100mg，仍无尿时，应参考肾功监测指标，尽早进行血液透析等急救处理。（八）、产科处理 羊水栓塞发生在胎儿娩出前，要积极抢救，待病情好转后再迅速结束妊娠。宫口未开全者，应行剖宫产术；宫口已开全，胎先露位于棘下者可行产钳或胎头吸引术助产。产时产后要密切注意子宫出血等情况，对难以控制的大出血且血液不凝者，应立即行子宫切
12、除。关于宫缩剂的应用，目前看法不一，权衡利弊，为防治产后出血，还是已用药为好。（九）用抗生素预防感染，选用无肾毒性的广谱抗生素如青霉素、头孢霉素等。【预防】 （一）严格掌握破膜、剥膜的指征及时机，人工破膜时，要在宫缩间歇期进行；剖宫产手术时要待羊水流净后再娩出胎头；中期妊娠行钳刮术时，应先破膜，待羊水流净后再欠缺胎儿；剥膜引产时，动作要轻，现已不主张行剥膜引产。（二）中期引产行羊膜腔穿刺时，要用细针头，争取一次成功，不宜反复穿刺，以免损伤胎膜、宫壁及胎盘形成血肿，为临产后羊水栓塞创造条件。 （三）合理使用催产素，在产程中使用催产素催产时，必须有指征，并严密观察，防止子宫过强收缩，一般采用低浓度
13、催产素2.5u加入500ml葡萄糖中，静脉滴注，从8滴/min,以防止羊水栓塞。 子宫破裂（一）识别：子宫破裂多发生于分娩期，为逐渐发展过程，多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。子宫破裂按其破裂部位，分为子宫体部破裂和子宫下段破裂；按破裂程度分为完全性和不完全性破裂；按引起原因分为自然破裂及损伤性破裂。1先兆子宫破裂 常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇，表现为：产妇烦躁不安和下腹疼痛，排尿困难或出现血尿及少量阴道流血。检查：心率、呼吸加快，子宫收缩频繁，呈强直性或痉挛性收缩；子宫体及下段之间可出现病理缩复环，并有明显宫缩；胎先露部固定于骨盆人口。胎动频繁，胎心加快或减慢，胎儿心电图可出现
14、不同程度的胎儿窘迫征象(重度变异或晚期减速)。因胎先露部下降受阻，子宫收缩加强，子宫体部肌肉增厚变短，下段肌肉变薄变长，两者间形成环形凹陷，称病理缩复环(pathologic retraction ring)。子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率改变及血尿出现是先兆子宫破裂的四大主要表现。 2子宫破裂(1)不完全性破裂：指子宫肌层仅部分或全层破裂，但浆膜层(或反折处腹膜)完整，子宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在子宫腔内。多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂症状，仅在不全破裂处有明显压痛，腹痛等急性破裂症状及体征不明显。若子宫肌层破裂口累及两侧子宫血管可导致急性大出血或形成阔韧
15、带内血肿。查体可扪及子宫一侧包块，压痛常伴胎心变化。若为子宫体部切口瘢痕破裂，其先兆破裂征象可不明显，破裂后仅出现疼痛加重。(2)完全性子宫破裂：指子宫肌壁全层破裂，继先兆子宫破裂症状后，产妇可感下腹撕裂样剧 痛，子宫收缩停止或消失。腹痛稍缓和后，可出现全腹持续性疼痛伴面色苍白、呼吸紧迫、脉细快、血压下降等休克症状体征。全腹压痛、反跳痛，腹壁下可清楚扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失。阴道检查发现有鲜血流出，胎先露部升高、宫口缩小。部分产妇可扪及宫颈及子宫下段裂口。（二）处理1.先兆子宫破裂 应立即给以抑制子宫收缩药物(肌注哌替啶l OOmg，或静脉全身麻醉)，立即行剖宫产术。2子宫破裂 输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。若破口整齐、距破裂时间短、无明显感染者或患者全身情况差不能承受大手术者，可行修补术，并行输卵管结扎术。破口大、不整齐，有明显感染者，应行子宫次全切除术。若破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫全切除术。术后给予抗生素。 严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。胎儿窘迫 胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者，称为胎儿窘迫。发生率多在10%-20%，可分为慢性胎儿窘迫，占1.8%-25.1%和急性胎儿窘迫，占74.9%-98.2%。慢性胎儿窘迫多发生在妊娠
