1、无创正压通气无创正压通气(NPPV)non-invasive positive pressure ventilation 概念概念 无创正压通气（无创正压通气（NPPVNPPV）：是指无需建立人工气道的正压通）：是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。临床上包括面罩等方法连接病人。临床上包括CPAP CPAP，BiPAPBiPAP。2020世纪世纪5050年代以前，正压通气技术，人工气道技术年代以前，正压通气技术，人工气道技术有了长足的进步，但仅限用于麻醉科和外科的手术有了长足的进步，但仅限用于麻醉科和外科的手术患者。患者。19521952年夏天，麻醉科医生年
2、夏天，麻醉科医生IbsenIbsen建议放弃负压通气，建议放弃负压通气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间隙手动正而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间隙手动正压通气。压通气。正压通气现在已经在临床中广泛运用。负压通气几正压通气现在已经在临床中广泛运用。负压通气几乎被淘汰。乎被淘汰。历史历史 无创呼吸机与患者无创呼吸机与患者的连接方式的连接方式 对抗对抗PEEPiPEEPi 3.3 3.3 实施实施NPPV的要求的要求 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2002 年年3 月第月第25 卷第卷第3 期期 首先明确首先明确 NPPV NPPV 并不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用技术并
3、不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用技术的人工通气，要将的人工通气，要将 NPPV NPPV 做好，必须具备有一定的基础条件。做好，必须具备有一定的基础条件。1 1）人员培训：）人员培训：对负责对负责 NPPV NPPV 工作的人员进行适当的培训，掌握使用的适应证、工作的人员进行适当的培训，掌握使用的适应证、工作程序、监测指标、疗效判断以及不良反应的防治等，才能保证工作的顺工作程序、监测指标、疗效判断以及不良反应的防治等，才能保证工作的顺利开展。利开展。2 2）合适的工作地点：）合适的工作地点：开始应用开始应用 NPPV NPPV 的的4 48h8h需要有专人负责治疗和监护，才能需要有
4、专人负责治疗和监护，才能提高疗效。当患者适应提高疗效。当患者适应 NPPV NPPV 治疗后或者病情改善后，可以无需专人监护。治疗后或者病情改善后，可以无需专人监护。在在ICUICU，医务人员与患者比例比较高，文献报道的有效率也比较高。如果在普，医务人员与患者比例比较高，文献报道的有效率也比较高。如果在普通病房开展通病房开展 NPPV NPPV 治疗，必须对医护人员进行规范的培训，争取增加治疗，必须对医护人员进行规范的培训，争取增加1212名专名专门负责门负责 NPPV NPPV 的工作，才能保证其疗效。的工作，才能保证其疗效。3 3）改善）改善NPPV NPPV 的设备：的设备：采用的连接方
5、法和呼吸机对疗效有一定的影响，争取逐步采用的连接方法和呼吸机对疗效有一定的影响，争取逐步完善设备条件。完善设备条件。4 4）认识认识NPPV NPPV 与有创通气的区别：与有创通气的区别：要了解要了解 NPPV NPPV 与有创正压通气的特点。由于与有创正压通气的特点。由于连接方法的不同，连接方法的不同，NPPV NPPV 的辅助通气效果不如有创通气稳定可靠，对患者的舒的辅助通气效果不如有创通气稳定可靠，对患者的舒适性和配合性的要求比较高。因此需要有严格的操作程序和应用经验，才能适性和配合性的要求比较高。因此需要有严格的操作程序和应用经验，才能提高疗效。提高疗效。NPPVNPPV和和IMVIM
6、V相互补充，不是相互替代。相互补充，不是相互替代。5 5）具有监护和紧急插管的条件：）具有监护和紧急插管的条件：当无创通气治疗失败后，有可能发展为严重的当无创通气治疗失败后，有可能发展为严重的危及生命的呼吸衰竭。必须准备好紧急插管的条件，经危及生命的呼吸衰竭。必须准备好紧急插管的条件，经 NPPV NPPV 治疗后无改善治疗后无改善者，应及时插管通气。者，应及时插管通气。实施机械通气前应明确实施机械通气前应明确：1.明确机械通气的目的：明确机械通气的目的：机械通气的生理目标主要是改善或维持氧合，提高氧输送力；支持机械通气的生理目标主要是改善或维持氧合，提高氧输送力；支持肺泡通气，将肺泡通气，将
7、PaCO2PaCO2维持在基本正常的范围内。维持或增加肺容积，增维持在基本正常的范围内。维持或增加肺容积，增加呼气末肺泡容积，减少呼吸功，降低呼吸肌氧耗，并进一步改善其他加呼气末肺泡容积，减少呼吸功，降低呼吸肌氧耗，并进一步改善其他重要器官或组织的氧供。重要器官或组织的氧供。2.2.选择通气时机至关重要：选择通气时机至关重要：明确机械通气的目的，有助于解决之症和实际问题以免延误治疗。明确机械通气的目的，有助于解决之症和实际问题以免延误治疗。中华结核和呼吸杂志 2007，30（10）：721 NPPV应用临床切入点应用临床切入点 使用使用NPPV患者的基本条件患者的基本条件 （指南（指南2006
8、）1.1.意识状态良好意识状态良好 2.2.有良好的咳痰能力有良好的咳痰能力 3.3.自主呼吸能力自主呼吸能力 4.4.血液动力学状况稳定血液动力学状况稳定 5.5.良好的配合能力良好的配合能力 适应症适应症 目前有关目前有关NPPVNPPV的应用指征尚无统一指标。的应用指征尚无统一指标。临床上可从下述方面考虑应用指征：临床上可从下述方面考虑应用指征：1 1）总体应用指征；）总体应用指征；2 2）不同疾病中的应用；）不同疾病中的应用；3)3)临床实践中动态决策。临床实践中动态决策。主要应用于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命主要应用于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定、没有
9、体征相对稳定、没有NPPVNPPV相对禁忌症，用于呼吸衰竭早期相对禁忌症，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。干预和辅助撤机。专家共识专家共识20092009 禁忌征禁忌征 意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤损伤/术后术后/畸形，不能配合畸形，不能配合NPPPNPPP或面罩不适等。或面罩不适等。(指南指南2006)2006)禁忌征禁忌征 1.1
10、.心跳呼吸骤停者，血流动力学不稳定；心跳呼吸骤停者，血流动力学不稳定；2.2.呼吸频率非常慢或非常快者；呼吸频率非常慢或非常快者；3.3.面部外伤，损伤或畸形；上气道阻塞；面部外伤，损伤或畸形；上气道阻塞；4.4.非呼吸器官衰竭；如非呼吸器官衰竭；如GCS10GCS 90%;SpO2 90%;一般氧流量要比非机械通气时高。一般氧流量要比非机械通气时高。在应用在应用NIPPV 1NIPPV 1小时内复查动脉血气小时内复查动脉血气;重要的是：和病人认真的沟通和讲解，减少患者的顾虑重要的是：和病人认真的沟通和讲解，减少患者的顾虑 耐心的宣教与指导耐心的宣教与指导:必须向患者和家属讲解此方法能帮助患者
11、呼吸，必须向患者和家属讲解此方法能帮助患者呼吸，以消除恐惧心理，取得患者和家属的同意和配合。以消除恐惧心理，取得患者和家属的同意和配合。面罩的选择：选择适合患者面部大小的型号，使面罩能够与患者面面罩的选择：选择适合患者面部大小的型号，使面罩能够与患者面部贴和，不能挤压患者眼部或者超出患者下颌。用头戴固定面罩，保部贴和，不能挤压患者眼部或者超出患者下颌。用头戴固定面罩，保持各头带用力均匀对称，使面罩处于患者口鼻正中位置。检查周围是持各头带用力均匀对称，使面罩处于患者口鼻正中位置。检查周围是否有漏气，既不过紧也不过松。否有漏气，既不过紧也不过松。5.7 5.8 如何判断如何判断NPPV治疗失败治疗
12、失败 1.1.意识不清或烦躁不安；意识不清或烦躁不安；2.2.不能清除分泌物；不能清除分泌物；3.3.无法耐受连接方法；无法耐受连接方法；4.4.血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；5.5.氧合功能恶化；氧合功能恶化；6.CO26.CO2潴留加重；潴留加重；7.17.14h4h后无改善后无改善 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 20072007，3030（1010）：）：726726 治疗效果不明显可能原因治疗效果不明显可能原因 1.1.面罩周围严重漏气面罩周围严重漏气;2.FiO22.FiO2较低或氧气管道阻塞；较低或氧气管道阻塞；3.IPAP 3.IPAP 或或 EPAPEPAP不适当
13、不适当;4.4.分泌物过多难以清除分泌物过多难以清除;5.5.基础疾病没有得到控制或者加重；基础疾病没有得到控制或者加重；6.6.出现并发症；出现并发症；7.7.可能需要插管机械通气可能需要插管机械通气 动态决策动态决策NPPV的使用的使用 NPPV的优点的优点 1.1.无创操作，增加了机械通气的顺应性和舒适性；并避免了无创操作，增加了机械通气的顺应性和舒适性；并避免了有创插管的并发症。有创插管的并发症。2.2.操作相对简便，对于某些疾病可以教会患者自行使用。操作相对简便，对于某些疾病可以教会患者自行使用。3.3.体积小，噪音小，安装方便，可携带。体积小，噪音小，安装方便，可携带。4.4.不影
14、响患者的日常生活，如言语、行动、饮食、睡眠、口不影响患者的日常生活，如言语、行动、饮食、睡眠、口腔卫生等。腔卫生等。5.5.可长期可长期/间断医院或家庭使用，可作为有创插管的序贯治间断医院或家庭使用，可作为有创插管的序贯治疗。疗。6.6.价格相对便宜。价格相对便宜。NPPV的缺点的缺点 1.1.氧浓度无法精确控制；氧浓度无法精确控制；2.2.死腔容量增加，死腔容量增加，配合不佳时易造成低氧、配合不佳时易造成低氧、CO2CO2潴留；潴留；3.3.无法准确的监测通气参数，潮气量、分钟通气量可能不无法准确的监测通气参数，潮气量、分钟通气量可能不准确；准确；4.4.可能会造成皮肤损伤、眼损伤、误吸、呼吸道干燥、腹可能会造成皮肤损伤、眼损伤、误吸、呼吸道干燥、腹胀；胀；5.5.深部痰不易吸引；深部痰不易吸引；6.6.需要患者的配合；需要患者的配合；7.7.缺乏必要的报警系统；缺乏必要的报警系统；谢谢
