1、无创呼吸机的使用 同济大学附属上海市肺科医院 胸外科重症监护室 李玉萍 无创与有创通气有什么区别？主要区别在于连接方式不同主要区别在于连接方式不同 无创通气通过鼻无创通气通过鼻/面罩等面罩等非侵入性非侵入性方式与病人连接方式与病人连接 有创通气通过气管插管与气管切开的有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性侵入性方式与方式与病人连接病人连接 实质上实质上 有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对路与病人的肺形成相对密闭的回路密闭的回路。利于呼吸道引。利于呼吸道引流、取样、镇静剂的使用等流、取样、镇静剂的使用等 无创通气由于无法从
2、根本上杜绝漏气，鼻无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管面罩、管路与病人之间形成的路与病人之间形成的是是非密闭的回路非密闭的回路 无创正压通气（NPPV）NPPV的6种通气模式 S模式：自主呼吸通气模式（相当于模式：自主呼吸通气模式（相当于PSV+PEEP）T模式：后备模式：后备控制通气模式（相当于控制通气模式（相当于PCV+PEEP）S/T模式：自主呼吸模式：自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压模式：持续气道正压模式 PCV：压力控制模式：压力控制模式 用于呼吸浅快、潮气量低、低氧血症的病人用于呼吸浅快、潮气量低、低氧血症的病人 PAV(Prop
3、ortional Assist Ventilation）：成比例）：成比例辅助通气辅助通气 PAV通气模式 PAV是一种全新的机械通气模式 吸气时，让呼吸机给患者提供与吸气气道压成比例的辅助压力，而不控制病人的呼吸方式 患者通过改变自己的呼吸用力，也可相应改变呼吸机提供呼吸功的大小，而呼吸功比例维持不变。PAV是为尚有自主呼吸用力，但由于高阻力和低顺应性而呼吸功增加，需要给予通气辅助的病人提供的一种呼吸支持方式。PAV通气模式 优点 1、病人舒适，人机协调性最好。2、病人的通气需要几乎完全可以满足。3、不会通气过度。4、可减少或避免应用镇静剂。5、气道压较低。6、除了呼气末正压和吸人氧流量，仅
4、需设置容量辅助和流量辅助两个参数。缺点和局限性 1、使用PAV时病人必须有自主呼吸。2、没有每分通气量的基本保证。3、设置参数需知道阻力和顺应性，测定阻力和顺应性较困难，且会随分泌物、流量和病情而改变。4、如果VA和FA这两个参数设置不恰当，可能发生“脱逸”现象。5、导管漏气可损害PAV的功能。PAV和和PSV模式的异同 PAV和PSV均为可调性部分通气支持，病人的自主呼吸方式如潮气量、吸呼时比、吸气流速等均由自主控制；PSV 提供的吸气正压是预设的和恒定的，与患者的自主呼吸用力无关；PAV时提供的气道压是变化的，与患者的自主呼吸用力的大小成比例。NPPV相关名词解释 BiPAP 双水平气道正
5、压 Bilevel Postive Airway Pressure IPAP 吸气相正压 EPAP 呼气相正压 NPPV相关名词解释 IPAP Inspiration Postive Airway Pressure 吸气相正压 压力值(4-25cmH2O)同PSV的作用 NPPV相关名词解释 EPAP Expiration Positive Airway Pressure 呼气相正压 压力值(4-20cmH2O)同PEEP功能,EPAP不能超过IPAP 否则机器会锁住 NPPV的应用指征 急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可试用 轻度ARDS患者
6、早期试用NPPV 原则：在没有绝对禁忌症的呼吸衰竭患者中，应用NPPV治疗1-2小时，如果临床状况和血气好转，则继续应用NPPV，否则改为有创通气 应用NPPV具备的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力；血流动力学稳定；良好的配合NPPV的能力 NPPV的禁忌症 绝对禁忌症绝对禁忌症 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高误吸可能性高 合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭（血（血流动力学不稳定、不稳定的流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化道大出血心律失常，消化道大出血/穿穿孔、严重脑部疾病等）孔、严重脑部疾病等）面部创伤面部创伤/术后术后
7、/畸形畸形 明显不合作明显不合作 相对禁忌症相对禁忌症 气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍 严重感染严重感染 极度紧张极度紧张 严重低氧血症严重低氧血症PaO245mmHg 严重酸中毒严重酸中毒pH7.20 近期上腹部手术后近期上腹部手术后 严重肥胖严重肥胖 上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞 13 NPPV前准备事项 亲自试机，体会呼吸机的工作性能亲自试机，体会呼吸机的工作性能 平静正常呼吸平静正常呼吸 快速呼吸快速呼吸 呼吸机能否跟上呼吸机能否跟上 制造窒息制造窒息 呼吸机能否按照后备通气频率提供机控呼吸呼吸机能否按照后备通气频率提供机控呼吸 制造漏气制造漏气 呼吸机送气压力是否稳定
8、呼吸机送气压力是否稳定 纠正漏气纠正漏气 进行进行NPPV前的准备工作前的准备工作 充分做好病人的思想工作，以便配合使用 用呼吸机进行治疗的目的 解释呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用 解释呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的现象，可能造成病人的不适，纠正漏气后就会好转 连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气 NPPV注意事项注意事项 避免皮肤损伤 避免胃膨胀：避免吸气高压超过25cmH2O 加强湿化，鼓励患者咳痰 避免二氧化碳储留：面罩无效腔250ml；鼻罩150ml 争取患者的配合 严格掌握指征
9、 NPPV参数设置（一）设置初始通气参数 模式:S/T IPAP:10-25cmH2O EPAP:3-5 cmH2O 后备频率（T）:10-20次/分 吸气时间：0.8-1.2秒 压力上升时间 设置斜坡（RAMP）设置初始报警参数 High Pressure高压：40cmH2O Low Pressure低压：10cmH2O Low P Time低压延迟报警：60秒 Apnea窒息时间：20秒 Low Min Vent低分钟通气量：3L High Rate高呼吸频率：35次/分 Low Rate低呼吸频率：8次/分 Disconnection面罩脱落：On 设置斜坡（Ramp）压力延迟上升功能压
10、力延迟上升功能 IPAP压力从压力从EPAP数值开始，每一次呼吸增加一定的数值开始，每一次呼吸增加一定的数值（根据设置），直至到达设定的治疗压力。每数值（根据设置），直至到达设定的治疗压力。每一次呼吸增加的压力数值可以在参数设置界面中进一次呼吸增加的压力数值可以在参数设置界面中进行调整行调整 让病人逐渐适应机器的供气和工作方式，提高治疗让病人逐渐适应机器的供气和工作方式，提高治疗依从性。依从性。NPPV参数设置（二）原则：原则：IPAP/EPAP均从较低水平开始，患者耐受后再逐均从较低水平开始，患者耐受后再逐渐上调，直到达满意的通气和氧合水平，或调至患者可渐上调，直到达满意的通气和氧合水平，或
11、调至患者可以耐受的水平以耐受的水平。IPAP从4 8 cm H2O、EPAP从2 3 cm H2O 开始，经过5 20 min 逐渐增加到合适的治疗通气参数。不能在较高的吸气压力参数下将呼吸机管道面罩连接患者,连接过程中由于漏气而使患者感到明显的不适。床旁监护 面罩舒适度，漏气，气道面罩舒适度，漏气，气道分泌物分泌物情况情况，评估患者评估患者神志神志 呼吸频率，血压呼吸频率，血压，心率，心率，定时血气分析定时血气分析 有无胃胀气有无胃胀气、面部皮肤面部皮肤破损等破损等 60分钟后配合良好可不需始终床旁监护分钟后配合良好可不需始终床旁监护 大小：用量鼻器测量（包装袋或单独配备）大小：用量鼻器测量
12、（包装袋或单独配备）鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方 神志神志清楚、配合清楚、配合好好 面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张 配合不佳、配合不佳、易张口易张口呼吸呼吸 选择最合适的鼻/面罩 充气面罩 一次性PVC鼻罩 硅胶鼻罩 Image 3面罩 快速搭扣快速搭扣 安全翻片阀安全翻片阀 当呼吸机停止当呼吸机停止工作时，可让工作时，可让病人直接呼吸病人直接呼吸大气大气 可脱卸鼻垫可脱卸鼻垫 ComfortClassicTM 可拆卸凝胶额垫可拆卸凝胶额垫 两档高度选择两档高度选择 360度旋转接口度旋转接口 一体化静音漏气口一体化
13、静音漏气口 双层硅胶鼻垫，增双层硅胶鼻垫，增加稳固性和舒适性加稳固性和舒适性 压力监测口或接氧口压力监测口或接氧口 ComfortSelectTM 双层两点硅胶额垫双层两点硅胶额垫 多档可调额托，选择多档可调额托，选择最合适的压力支撑点最合适的压力支撑点 双层可脱卸硅胶鼻垫双层可脱卸硅胶鼻垫 可脱卸快速搭扣可脱卸快速搭扣 一体化静音漏气口一体化静音漏气口 360度旋转接口度旋转接口 头带、头帽 多次性头带多次性头带 蓝帽蓝帽 八角头带八角头带 一次性头带一次性头带 头带、头帽的使用 连接时有正反、上下方向连接时有正反、上下方向 先比较松的连接，在摆正鼻先比较松的连接，在摆正鼻/面罩位置后收紧头
14、面罩位置后收紧头带、头帽带、头帽 保证鼻保证鼻/面罩的纵轴与面部平行面罩的纵轴与面部平行 松紧度以鼻翼处能插入一手指为限松紧度以鼻翼处能插入一手指为限 由于由于BiPAP 呼吸机有漏气补偿功能，不要求鼻呼吸机有漏气补偿功能，不要求鼻/面罩佩带很紧面罩佩带很紧 如有胃管，可直接从鼻如有胃管，可直接从鼻/面罩内引出面罩内引出 解开时，仅需解开下侧一端的粘扣即可解开时，仅需解开下侧一端的粘扣即可 均用热肥皂水清洗，晾干后待用均用热肥皂水清洗，晾干后待用 呼吸机管道 多次性灰管多次性灰管 多次性黄管多次性黄管 一次性白管一次性白管 如使用如使用BiPAP 呼吸机，则需使用以上专用管道呼吸机，则需使用以
15、上专用管道 Auto-TrakTM机制保证触发灵敏，但柔软管路的抖机制保证触发灵敏，但柔软管路的抖动容易造成误触发动容易造成误触发 漏气接头 一次性漏气接头一次性漏气接头 Whisper Swivel II静音漏气接头静音漏气接头 PEV平台漏气阀平台漏气阀 漏气接头使用注意事项 连接BiPAP 呼吸机时，至少要保证连接一个漏气接头 静音漏气接头和PEV阀均有连接方向，千万不能反接 使用前要向医生和病人解释漏气接头的作用，嘱咐在使用中千万不要堵住 漏气接头的漏气方向朝向外面，千万不要对着病人身体 湿化器使用注意事项 正确连接，并使湿化器位置低于呼吸机 送气温度用温度计测量 注水注意限量标记，最好使用无菌蒸馏水 加水最好是在呼吸机关机状态下，开机时则尽量减少漏气，以防漏气补偿时高流速将水冲进呼吸机 先开呼吸机，再开湿化器；先关湿化器，再关呼吸机 不使用呼吸机时，要将湿化器管路脱开，以防水蒸汽进入呼吸机，引起呼吸机故障 H2、HC100、HC150为30以下呼吸机配用，加热温度一般低于35度 MR410、MR730为Vision、Esprit配用，加热温度高且较精确 Vision用于无创通气时，最好将湿化器的内芯拿去，以免影响触发
