1、 编号： 分类： *市*医院The Hospital of * 健 康 体 检 中 心Physical examination center健 康 体 检 表Health Checkup List单位： 姓名： 电话： 体检者基本情况姓名性别年龄民族籍贯职业职务婚姻状况地址宅电E-mail手机联系人电话生活习惯吸烟史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒 年饮酒史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒 年喜 食：咸 淡 甜 酸 辣 荤 素健身运动： 散步 慢跑 气功 游泳 太极拳 迪斯科 广播操 球类 其他爱好既往史何时曾患何种急慢性疾病及用药情况婚姻史配偶及子女健康情况手术史何年施行何手
2、术：过敏史药物： 食物： 其他：家庭史高血压： 糖尿病： 肿瘤：其他说明注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析 内 科 检 查心脏听诊心率： 次/分 神经系统血压： mmHg腹部触诊结论：医师签字： 外 科 检 查身高 cm 体重 发育营养体重指数（BMI）皮肤关节淋巴结结论： 医师签字： 五 官 科 检 查听力左：耳疾左：右：右：咽喉鼻腔嗅觉口腔结论： 医师签字： 眼 科 检 查视力左： 右： 色觉眼底左： 右： 裂隙灯左： 右：结论： 医师签字： 妇 科 检 查 与 病 理外阴：正常 白斑阴道正常 膨出 前壁子宫：正常 肿瘤后壁附件：正常包左宫颈正常糜烂：
3、 块右肥大 纳氏囊肿 息肉宫颈涂片：TCT宫颈病理涂片编号：结论：医师签字：经颅多普勒检查（TCD）结果（详见报告单：）医师签字： B 超 检 查肝脏胆囊脾脏肾脏腺脏前列腺（男）子宫（女）附件（女）异常脏器描述： 结论： 医师签字：心脏彩色超声检查（详见报告单）：医师签字：骨 超 声 检 查骨强度综合评价：结论：医师签字：X 线 检 查胸部X线透视检查胸部X线拍片检查（正位）：（见报告）颈椎X光拍片检查：（见报告）腰椎X光拍片检查：（见报告） 医师签字：红外乳腺检查：见报告乳腺高频钼靶拍片检查： 见报告 医师签字：肺 功 能 检 查肺活肺活量量（VC）：最大呼气中期流速（MMEF）：流速体积曲
4、线：1秒用力呼气容积/肺活量（FEV1%T）：结论（详见报告单） 医师签字：十 二 导 心 电 图 检 查结论（详见心电图检查记录报告单） 医师签字： 实 验 室 检 查生化A套生化B套生化C套生化D套生化全项血型血糖血脂肾功肝功1肝功2尿酸甲肝抗体乙肝三系统丙肝抗体TSGFAFPCEA血常规尿常规类风湿因子抗“O”特 殊 体 检 项 目（注：请在所选项目下打，一下项目自选费用另计）CT、MRI、胃镜、支气管镜、纤维结肠镜、膀胱镜、抗HTV、免疫系统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统）体检结论：防治简易：主检医师： 年 月 日历次健康检查结论及防治建议年月日承检医院： 主检医师：年月日承检医院： 主检医师：年月日承检医院： 主检医师：
