1、无抽搐无抽搐电休克与电休克与 难难治性精神分裂症治性精神分裂症 张宏琴张宏琴 2 提纲提纲 4 1 2 3 5 难治性精神分裂症的概念演变 难治性精神分裂症的治疗 合并MECT的疗效 MECT的治疗参数 MECT和药物治疗的关系 2023/1/5 什么是难治性精神分裂症 Treatment Resistant Schizophrenia(TRS)Morrison(1996)难治性精神分裂症是指诊断正确的患者，接受不同类型的抗精神难治性精神分裂症是指诊断正确的患者，接受不同类型的抗精神病药，以不同类型的给药途径，足够药量、足够疗程的治疗未能病药，以不同类型的给药途径，足够药量、足够疗程的治疗未能
2、获得满意疗效者获得满意疗效者 Kane(1998)顽固的阳性精神病性症状；当前至少有中度以上的病态；近三年顽固的阳性精神病性症状；当前至少有中度以上的病态；近三年内缺乏良好的社会和职业功能；在前内缺乏良好的社会和职业功能；在前5 5年的经典抗精神病药治疗年的经典抗精神病药治疗中，至少对两类不同的抗精神病药（相当于氯丙嗪中，至少对两类不同的抗精神病药（相当于氯丙嗪 1000mg/d1000mg/d，治疗治疗6 6周）治疗均无明显症状缓解周）治疗均无明显症状缓解 陈彦方（陈彦方（2001）至少对两类不同的抗精神病药（相当于氯丙嗪至少对两类不同的抗精神病药（相当于氯丙嗪600600-900mg/d9
3、00mg/d，治疗治疗6 6-9 9周）各一个疗程，症状均无明显改善者，可进入难治性周）各一个疗程，症状均无明显改善者，可进入难治性病例的治疗程序病例的治疗程序 Morrison DP.Br J Psychiatry,1996,169(suppl 31):15.陈彦方.济南：山东科学技术出版社.2001，5455，231234.2023/1/5 3 药物治疗到底需要维持多长时间才称得上是疗程足够？药物治疗到底需要维持多长时间才称得上是疗程足够？使用多大的剂量，即何谓足量？使用多大的剂量，即何谓足量？既往用过多少种药物？既往用过多少种药物？判断疗效所沿用的是什么标准，即何谓效果满意判断疗效所沿用
4、的是什么标准，即何谓效果满意？难治的四 个问题 2023/1/5 4 过去过去5年对年对3种剂量和疗程适当的抗精神病药物种剂量和疗程适当的抗精神病药物 反应反应不良不良(3种中至少有种中至少有2种化学结构是不同的种化学结构是不同的)患者不能耐受抗精神病药物的副作用患者不能耐受抗精神病药物的副作用 即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化或恶化 难治性精神分裂症的定义难治性精神分裂症的定义 2023/1/5 5 影响疗效的因素影响疗效的因素 A B C D 社会心理社会心理 疾病自身疾病自身 诊断治疗诊断治疗 生物学生物学 2023/1/5
5、6 诊断的诊断的复核复核 重新分析病史，进行躯体疾病及精神检查，确定诊断是否正确、是否合并物质滥用、人格障碍、躯体疾病等 复习用复习用药史药史 评估既往和现在用药时间、剂量、患者的依从性、是否存在影响治疗效果的因素？是否需要增加药量或延长疗程或联合用药等 难治性难治性的复核的复核 严格按照难治性精神分裂症的标准进行复核，如果资料不全，必要时进行难治性检验，重新认定 难治性精神分裂症的治疗策略 2023/1/5 7 难治性精神分裂症的治疗 药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗 2023/1/5 8 典型抗精神病药物典型抗精神病药物 非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物 非典型抗精神病药物与氯氮
6、平联用非典型抗精神病药物与氯氮平联用 抗抑郁剂、情感稳定剂的使用抗抑郁剂、情感稳定剂的使用 药物治疗 2023/1/5 9 电休克电休克 立体定向术立体定向术 心理治疗心理治疗 经颅磁刺激经颅磁刺激 非药物治疗非药物治疗 2023/1/5 10 优点优点 对难治性精神分裂症对难治性精神分裂症中伴有严重暴力、冲中伴有严重暴力、冲动、自杀的患者疗效动、自杀的患者疗效佳佳 疗效持久稳定疗效持久稳定 立体定向治疗立体定向治疗 缺点缺点 缺乏理论依据缺乏理论依据 创伤性治疗，副作用不创伤性治疗，副作用不可逆可逆 对幻觉妄想、慢性衰退对幻觉妄想、慢性衰退症状疗效差症状疗效差 2023/1/5 11 难治性
7、幻听效果较好难治性幻听效果较好 左侧左侧背外侧前额皮质高频背外侧前额皮质高频rTMS对于分裂症对于分裂症阴性阴性症状症状有效有效 重复经颅磁刺激（rTMS）Prlkryl R，et al.Schizophr Res，2007，95：151-157 2023/1/5 12 MECT是传统电休克治疗是传统电休克治疗(ECT)的改良，即在治疗前加用的改良，即在治疗前加用静脉麻醉药和肌肉松弛剂，使患者抽搐明显减轻并减少静脉麻醉药和肌肉松弛剂，使患者抽搐明显减轻并减少恐惧感，在精神科疾病治疗中占重要地位恐惧感，在精神科疾病治疗中占重要地位，且更安全，且更安全，治疗范围扩大治疗范围扩大 MECT的作用机制
8、可能是多途径的，是对多受体的全面的作用机制可能是多途径的，是对多受体的全面即刻协同作用，随之使中枢神经递质系统达到新的相对即刻协同作用，随之使中枢神经递质系统达到新的相对平衡，以此达到缓解精神症状的目的平衡，以此达到缓解精神症状的目的 ECT 与 MECT（Modified Electroconvulsive Therapy）2023/1/5 13 研究显示，研究显示，ECT与与MECT疗效相似，两者的治疗机疗效相似，两者的治疗机制类同，且疗效与病程及类型有明显制类同，且疗效与病程及类型有明显相关性相关性 MECT及及ECT对记忆均有影响，但对记忆均有影响，但MECT的影响的影响较较小小，而，
9、而且且是暂时和可逆的，在治疗后是暂时和可逆的，在治疗后l-2周内即可得周内即可得到到恢复恢复 在在不良反应方面不良反应方面MECT嗜睡、肌肉疼痛的发生率明嗜睡、肌肉疼痛的发生率明显减少；且由于显减少；且由于MECT对记忆的影响较小，患者无对记忆的影响较小，患者无恐惧感，易于被患者、家属及医务人员所恐惧感，易于被患者、家属及医务人员所接受接受 ECT 与 MECT（Modified Electroconvulsive Therapy）2023/1/5 14 MECT治疗对难治性精神分裂症的哪些症状有治疗对难治性精神分裂症的哪些症状有效效 MECT治疗技术参数对疗效有何影响治疗技术参数对疗效有何影
10、响 MECT治疗对难治性精神分裂症的疗效治疗对难治性精神分裂症的疗效 MECT与药物治疗之间的关系与药物治疗之间的关系 合用合用MECT治疗治疗 2023/1/5 15 对对MECT治疗有效治疗有效的的TRS症状症状 MECT 阳性症状阳性症状 情感症状情感症状 2023/1/5 16 对对MECT治疗有效的治疗有效的TRS症状症状 阳性症状阳性症状 被控制感被控制感 关系妄想关系妄想 妄想心境妄想心境 听幻觉听幻觉 2023/1/5 17 对对MECT治疗有效的治疗有效的TRS症状症状 2023/1/5 18 MECT治疗治疗有效性的影响因素有效性的影响因素 2023/1/5 19 MECT
11、治疗有效性的影响因素治疗有效性的影响因素 2023/1/5 20 电极电极的位臵的位臵 单侧式与双侧式电休克治疗在疗效方面无单侧式与双侧式电休克治疗在疗效方面无差异差异 单单侧式电休克治疗对认知功能影响较小，在治疗侧式电休克治疗对认知功能影响较小，在治疗中要求刺激电量较高，可达到抽搐阈值的中要求刺激电量较高，可达到抽搐阈值的3-5倍倍 MECT治疗治疗技术参数对疗效的影响技术参数对疗效的影响 2023/1/5 21 2023/1/5 22 刺激电量的强度刺激电量的强度 电休克治疗中电休克治疗中,电量控制始终是个模糊概念电量控制始终是个模糊概念,每次治疗使用每次治疗使用多少电量通常是凭医师经验及
12、可引起诱发为准多少电量通常是凭医师经验及可引起诱发为准,相对来讲是相对来讲是很不精确的很不精确的,往往会造成电刺激量过高往往会造成电刺激量过高 病人对电刺激量的耐受变化很病人对电刺激量的耐受变化很大，大，且每个年龄段的电刺激且每个年龄段的电刺激量的大小完全不同量的大小完全不同 50 岁的病人适当增加电刺激量岁的病人适当增加电刺激量 MECT治疗技术参数对疗效的影响治疗技术参数对疗效的影响 2023/1/5 23 电休克治疗的频率电休克治疗的频率 2/W与与3/W相比，最终疗效无差异相比，最终疗效无差异 3/W，起效时间较早，起效时间较早 2/W与与3/W相比，认知功能损害无显著差异相比，认知功
13、能损害无显著差异 MECT治疗技术参数对疗效的影响治疗技术参数对疗效的影响 2023/1/5 24 电休克治疗的疗程电休克治疗的疗程 急性期精神分裂症急性期精神分裂症 6次次 难治性精神分裂症难治性精神分裂症 6 12次次 MECT治疗技术参数对疗效的影响治疗技术参数对疗效的影响 2023/1/5 25 Tharyan and Adams(2008)研究认为对难治性精研究认为对难治性精神分裂症患者可采用双侧式电休克治疗，刺激电神分裂症患者可采用双侧式电休克治疗，刺激电量为抽搐阈值的量为抽搐阈值的4倍，电休克治疗的次数最多可倍，电休克治疗的次数最多可达达20次，提高疾病的缓解率次，提高疾病的缓解
14、率 MECT治疗技术参数对疗效的影响治疗技术参数对疗效的影响 2023/1/5 26 APA(2001)建议对难治性精神分裂症患者可开展建议对难治性精神分裂症患者可开展MECT治疗，可依据不同的个体调整总的治疗次数及治疗，可依据不同的个体调整总的治疗次数及治疗频率治疗频率 MECT治疗技术参数对疗效的治疗技术参数对疗效的影响影响 2023/1/5 27 Tharyan and Adams(2008)进行电休克、药物治疗对进行电休克、药物治疗对照研究照研究 与药物组相比，电休克治疗组的患者症状缓解迅速，与药物组相比，电休克治疗组的患者症状缓解迅速，能尽快出院，短期内的疾病复发率较对照组降低能尽快
15、出院，短期内的疾病复发率较对照组降低 与假电休克组相比，电休克治疗组在长期（与假电休克组相比，电休克治疗组在长期（1年）的年）的疾病复发率并无明显差异疾病复发率并无明显差异 MECT治疗治疗TRS的有效性的有效性 2023/1/5 28 Hustig and Onilov(2009)对对27例接受例接受MECT+药物治药物治疗的难治性精神分裂症患者进行随访研究后发现，疗的难治性精神分裂症患者进行随访研究后发现，超过超过1/3的患者能够维持症状缓解，对药物治疗的依的患者能够维持症状缓解，对药物治疗的依从性较好从性较好 Cristancho等（等（2008）研究显示，）研究显示，MECT对难治性精
16、对难治性精神分裂症的治疗有效率到神分裂症的治疗有效率到60%以以上，不良反应发生上，不良反应发生率低率低 MECT治疗治疗TRS的有效性的有效性 2023/1/5 29 采用韦氏成人记忆测验、威斯康星卡片分类测验评采用韦氏成人记忆测验、威斯康星卡片分类测验评估合并估合并ECT组的记忆和执行功能组的记忆和执行功能 对照组对照组与治疗组均与治疗组均在治疗前后第在治疗前后第1、3、6周末进行同周末进行同样的评定样的评定 实验的结果表明，两组精神分裂症患者治疗后的执实验的结果表明，两组精神分裂症患者治疗后的执行功能、认知转移能力和概念转移能力等无明显差行功能、认知转移能力和概念转移能力等无明显差异异 提示提示MECT并不影响精神分裂症患者的记忆及执行并不影响精神分裂症患者的记忆及执行功能功能 MECT治疗对认知功能的影响治疗对认知功能的影响 2023/1/5 30 国外研究报告国外研究报告MECT对老年精神病患者是安全的，其危险对老年精神病患者是安全的，其危险性不高于普通麻醉措施，且能消除运动系统的副作用性不高于普通麻醉措施，且能消除运动系统的副作用，适适用于老年精神病患者用于老年精神病患者
